ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ

gallery/hospital
gallery/махаон

                                                               

                                                              ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ

 

Гипертоническим кризом (ГК) называется острое повышение артериального давления до высоких для данного индивидуума цифр, сопровождающееся углублением имеющейся симптоматики гипертонической болезни или появлением новых ее признаков.


                                                                        Этиология ГК


Выделяют экзогенные и эндогенные факторы.


Экзогенные факторы:

    1) психоэмоциональный стресс;

    2) метеорологические влияния;

    3) физические перегрузки;

  4) нерациональная терапия (внезапная отмена противогипертензивных препаратов («гемитоновые кризы»), введение адренергических средств на фоне длительного лечения симпатолитиками);

    5) избыточное потребление поваренной соли;

    6) сезонность.


Эндогенные факторы:

    1) обострение ишемической болезни сердца;
    2) цереброваскулярные инциденты;
    3) обострение очаговой инфекции;
    4) гормональные сдвиги;
    5) вздутие живота;
    6) разного рода колики.

                                                                        Патогенез ГК


Выделяют сосудистый и кардиальный механизм формирования ГК.


Сосудистый механизм развивается при возрастании общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС) при повышении вазомоторного (нейрогуморальные влияния) и базального (при задержке натрия) тонуса артериол.


Кардиальный механизм обусловлен увеличением сердечного выброса, а также увеличением объема кровотока при повышении частоты сердечных сокращений (ЧСС), увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), сократимости миокарда, а также увеличением наполнения камер сердца при клапанной патологии, сопровождающейся регургитацией.


В основе гипертонических кризов лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров, в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов.

                                                               Классификация ГК

ГК подразделяют на:

  • осложненные (жизнеугрожающие);
  • неосложненные (нежизнеугрожающие).
  •  

Осложненный гипертонический криз - состояние, при котором на фоне чрезмерного для данного больного подъема артериального давления (АД), поражаются мишени-органы. Клинически это может проявляться гипертензивной энцефалопатией, транзиторной церебральной ишемической атакой, инсультом, нестабильной стенокардией, острого коронарного синдрома (ОКС), острого инфаркта миокарда (ОИМ), левожелудочковой недостаточностью, расслоением аорты, эклампсией, АГ на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. Скорая медицинская помощь должна состоять из двух направлений: быстрое снижение АД и параллельное лечение осложнений гипертонического криза.


Гипертонический криз без осложнений - состояние, при котором происходит значительное повышение АД, однако органы-мишени не поражаются. Скорая медицинская помощь обычно заключается в использовании гипотензивных препаратов.

                                                        Клиническая картина ГК

Наиболее часто ГК протекают с симптоматикой преимущественного поражения одного или нескольких органов-мишеней, изменения которых более выражены на фоне хронических заболеваний, чаще всего ГБ.


На ранних стадиях ГБ обычно развиваются неосложненные ГК, которые обусловлены гиперкинетическим синдромом. Эти кризы развиваются внезапно, бурно, с ярко выраженной вегетативно-сосудистой реакцией. Ведущей является церебральная симптоматика в виде психоэмоционального возбуждения, сильных головных болей, головокружения, рвоты, мелькания мушек, появлении сетки или черных точек перед глазами. Больные эйфоричны, жалуются на ощущение жара и дрожь во всем теле. При осмотре обращают на себя внимание наличие на лице, передней поверхности груди и шеи красных пятен. Кардиальные симптомы проявляются ощущением тяжести за грудиной, появлением ноющих болей и сердцебиения. Характерно частое и обильное мочеиспускание. В сравнительном аспекте систолическое давление повышается сильнее, чем диастолическое. Продолжительность данного вида криза - 1-3 ч; к моменту его завершения у больного выделяется большое количество светлой мочи низкой плотности, появляется слабость, развивается сонливое состояние.


У больных ГБ поздних стадий более ярко прослеживается поражение органов-мишеней. При преимущественном поражении сосудов головного мозга ГК может протекать с развитием сильной головной боли, тошноты, рвоты, несистемного головокружения, нарушений зрения (снижение остроты, пелена, мелькание мушек перед глазами) или по типу транзиторных ишемических атак (преходящие расстройства чувствительности, парезы, дизартрия, нарушения статики.


При исходном снижении локальной и/или общей сократимости левого желудочка ГК чаще протекают с развитием сердечной астмы или отека легких. ГК на фоне стенокардии и/или ишемии миокарда сопровождаются развитием ангинальных болей и при несвоевременной терапии могут осложниться ОКС, инфарктом миокарда, нарушениями ритма сердечной деятельности.


При преимущественном поражении почек, ГК могут проявляться острой почечной недостаточностью (ОПН), протеин- и/или гематурией.


ЭКГ-диагностика. Синусовая тахикардия. Иногда регистрируется смещение ниже изолинии сегмента SТи уплощение зубца Т.

                                                     Неотложная помощь при ГК


Нормативным документом, определяющим порядок оказания скорой медицинской помощи при гирертензии, является приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 470н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии".

 

Согласно литературным данным, лечение неосложненного гипертонического криза (из расчета 30 мин) должно включать назначение гипотензивных средств (частота назначения 1):

  • нифедипин - частота назначения 0,6; ориентировочная дневная доза (ОДД) - 10 мг, эквивалентная курсовая доза (ЭКД) - 20 мг;
  • каптопрuл - частота назначения 0,3; ОДД - 25 мг, ЭКД - 50 мг;
  • пропранолол - частота назначения 0,05; ОДД - 10 мг, ЭКД - 40 мг;
  • клонидин - частота назначения 0,05; ОДД - 0,075 мг, ЭКД - 0,15 мг.


При отсутствии значительной тахикардии терапию начинают с приема под язык 10 мг нифедипина (Кордафлекс), который является базовым препаратом лечения неосложненного криза. Обычно через 5-30 мин начинается постепенное снижение (на 20-25%) систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и улучшается самочувствие больного; это позволяет отказаться от парентерального применения лекарств, эффект которых может быть и менее предоказуемым, и чрезмерным. Продолжительность действия, принятого под язык нифедипина - до 4-5 ч, и это дает время для начала подбора плановой гипотензивной терапии.


При отсутствии эффекта прием нифедипина можно повторить через 30 мин.


При непереносимости нифедипина возможен прием под язык ингибитора АПФ каптоприла (Капотена) в дозе 25 мг, однако реакция на него менее предсказуема (возможен коллапс). Гипотензивное действие каптоприла развивается через 10 мин и сохраняется примерно в течение 1 ч.


При резистентности к данной терапии - сублингвальный прием клонидина (Клофелин) в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность - несколько часов.
При выраженной тахикардии возможен сублингвальный прием пропранолола в дозе 10 мг.


К возможным осложнениям гипертонического криза относятся:

  • гипертензивная энцефалопатия;
  • транзиторная церебральная ишемическая атака;
  • инсульт;
  • нестабильная стенокардия;
  • острый инфаркт миокарда;
  • левожелудочковая недостаточность;
  • расслоение аорты;
  • эклампсия.

 

Лечение осложненного гипертонического криза из расчета 20 мин должно включать назначение гипотензивных средств (частота назначения 1):

  • эналаприлат - частота назначения 0,8; ОДД - 1,25 мг, ЭКД - 2,5 мг;
  • пропранолол - частота назначения 0,1; ОДД - 5 мг, ЭКД - 10 мг;
  • верапамил - частота назначения 0,05; ОДД - 5 мг, ЭКД - 5 мг;
  • клонидин - частота назначения 0,05; ОДД - 0,075 мг, ЭКД - 0,15 мг.

Остальные препараты вводятся в зависимости от вида осложнения. Тактику лечения осложненного гипертонического криза определяет лечащий врач.

 


ЛИТЕРАТУРА:
Сумин С.А., Окунская Т.В. "Основы реаниматологии для студентов медицинских училищ и колледжей". Москва, Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2016.