ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ

gallery/hospital

 

ОСТРЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ


Острые аллергозы (ОА) или острые аллергические реакции — это полисиндромное проявление повышенной чувствительности организма на повторные контакты с аллергеном. ОА представляют собой неоднородную группу заболеваний, в основе которых лежит аллергия.
Аллергия (гиперчувствительность, сенсибилизация) - состояние повышенной чувствительности у отдельных людей в ответ на повторное введение аллергенов. Понятие «аллергия» было введено австралийским патологом К.Пирке в 1906 году для определения измененной реактивности, различные проявления которой он наблюдал в опытах с повторным введением чужеродного белка (лошадиной сыворотки).
Аллергены - антигены, вызывающие развитие аллергии. Вещества органической и неорганической природы, поступая в организм, соединяются с крупномолекулярными белками, образуя антиген.
Антитела - это специфические иммуноглобулины, образующиеся в ответ на действие определенного антигена. Антитела образуются плазматическими клетками, трансформированными из р-лимфоцитов, под действием определенного антигена. Антитела относятся к гамма-глобулинам и обладают способностью специфически реагировать с антигеном. Антитела синтезируются в течение 2-21 дня после первого контакта с аллергеном.

Анафилактическая реакция (афилаксия) — острая аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме человека в условиях повторного взаимодействия с аллергеном. Реакцию можно условно разделить на три этапа:

  • связывание антигена, по крайней мере, с двумя молекулами IgE на мембране тучной клетки или базофила и активация этих клеток;
  • выброс активированными тучными клетками и базофилами медиаторов;
  • действие медиаторов на сосудистую стенку, систему свертывания крови, активация эозинофилов, нейтрофилов, тромбоцитов.

Анафилактоидные реакции клинически сходны с анафилактическими, но обусловлены взаимодействием антигена не с антителом, а с разными веществами, например, анафилатоксином С3а, анафилатоксином С5а. Эти вещества непосредственно активируют базофилы и тучные клетки и вызывают их дегрануляцию или действуют на органы-мишени.

 

Классификация аллергенов (А.Д. Адо и А.А. Польнер)

Экзоаллергены:

1. Неинфекционного происхождения:

1.1. Бытовые (домашняя пыль).

1.2. Эпидермальные (шерсть, волосы, перхоть животных, чешуя рыб, перья птиц).

1.3. Пищевые (животного происхождения — мясо, рыба, яйца и др.; растительного происхождения — овощи, фрукты, ягоды).

1.4. Пыльцевые (пыльца трав, цветов, деревьев).

1.5. Лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, препараты ртути, препараты плазмы, белковые препараты и др.) и рентгеноконтрастные препараты.

1.6. Химические и промышленные вещества (бензин, бензол, хлорамин, скипидар, масла, никель, смолы, лаки, деготь и др.).

1.7. Яд змей, пчел.

2. Инфекционного происхождения (грибковые, вирусные, бактериальные).

Эндоаллергены:

1. Естественные (первичные) — нормальная ткань хрусталика, нервная ткань и др.

2. Приобретенные (вторичные):

2.1. Неинфекционные (ожоговые, лучевые, холодовые).

2.2. Комплексные (ткань + микроб, ткань + токсин, ткань и микроб + ткань и токсин).

2.3. Промежуточные антигенные продукты повреждения тканей патогенными микробами и вирусами.


                                                          Патогенез развития ОА


В основе аллергии лежат иммунологические механизмы, которые определяют тип аллергии. Медиаторы, высвобождающиеся при активизации тучных клеток и базофилов, вызывают разнообразные изменения в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания, ЖКТ и коже.
   Гистамин вызывает следующее:

  • сокращение гладких мышц бронхов;
  • отек слизистой дыхательных путей;
  • увеличение выработки слизи в дыхательных путях, способствующее их обструкции;
  • сокращение гладких мышц ЖКТ (тенезмы, рвота, понос);
  • снижение тонуса сосудов и увеличение их проницаемости;
  • эритема, крапивница, отек Квинке, обусловленные повышением сосудистой проницаемости;
  • снижение ОЦК из-за уменьшения венозного возврата.

   Лейкотриены вызывают:

  • спазм гладких мышц бронхов;
  • усиливают действие гистамина на органы-мишени.

Калликреин, выделяемый базофилами, участвует в образовании кининов, которые повышают проницаемость сосудов и снижают АД. Фактор активации тромбоцитов стимулирует выброс тромбоцитами гистамина и серотонина. Они, в свою очередь, вызывают спазм гладких мышц и повышают проницаемость сосудов. Простагландины повышают тонус гладких мышц и проницаемость сосудов.

 

      Выделяют 4 типа аллергических (иммунопатологических) реакций:

  • I тип - аллергическая реакция немедленного типа (АРНТ). Это гуморальная реакция. Примеры: анафилактический шок, острая крапивница и др.
  • II тип - цитотоксическая реакция. Протекает при участии IgG и IgM, а также активации системы комплимента, что ведет к повреждению клеточных мембран.
  • III тип - иммунокомплексная реакция. Это болезни иммунных комплексов, которые оседают на стенках сосудов, вызывая геморрагический васкулит, нефрит, инфекционно-аллергический миокардит и др.
  • IV тип - аллергическая реакция замедленного типа (АРЗТ). Это типичная аллергия тканевого характера. Встречается при инфекционно-зависимой бронхиальной астме, альвеолитах и др.

АРНТ развивается не позднее 2 часов (обычно через 15—20 мин) после повторного контакта с аллергеном. Возможно развитие реакции через 4-8 часов - так называемая поздняя фаза аллергической реакции немедленного типа. АРНТ обусловлена взаимодействием аллергенов с антителами, относящимися к иммуноглобулину Е и иммуноглобулину G, фиксированными на тучных клетках и базофилах. В результате этой реакции происходит выброс из тучных клеток и базофилов целого ряда биологически активных веществ (медиаторы немедленной аллергии - гистамин, серотонин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии, гепарин, простогландины, кинины и др.), которые обусловливают клиническую картину аллергии.

 

      Выделяют 3 стадии развития АРНТ (А.Д. Адо):

  • I стадия - иммунологическая. Она охватывает все изменения в иммунной системе, возникающие с момента поступления аллергена в организм, и протекает в две фазы. В первой фазе (фаза сенсибилизации) в организме больного в ответ на первичный контакт с аллергеном, лимфоциты вырабатывают сенсибилизирующие антитела. Накапливаясь в крови, они прикрепляются к мембранам тучных клеток и базофилов. В дальнейшем эти фиксированные антитела выполняют роль рецепторов для аллергена и обусловливают сенсибилизацию организма. Установлено, что чувствительность к аллергену возрастает по мере увеличения количества антител, фиксированных на клеточных мембранах. Вторая фаза первой стадии (разрешающая) возникает при повторном контакте организма с антигеном (аллергеном), который присоединяется к антителам, фиксированным на мембранах тучных клеток и базофилов, и дает начало следующей стадии - патохимической. Разрешающая доза аллергена может быть ничтожно мала.
  • II стадия (патохимическая) или стадия образования медиаторов. После взаимодействия аллергена с антителом из тучных клеток и базофилов в кровь поступают биологически активные вещества: гистамин, серотонин, ацетилхолин, гепарин и другие медиаторы аллергической реакции немедленного типа. 
  • III стадия (патофизиологическая) или стадия клинических проявлений. Под влиянием этих веществ в тканях и клетках организма больного развиваются клинические проявления аллергии. В результате воздействия гистамина, брадикинина и МРСА на гладкую мускулатуру бронхов возникает выраженный бронхоспазм. Выделившиеся в избытке серотонин и брадикинин вызывают расширение мелких сосудов и перераспределение крови с уменьшением ОЦК и развитием артериальной гипотензии. Нарушение гемодинамики ведет к вторичному поражению таких чувствительных к гипоксии органов, как головной мозг, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт. Встречаются и другие проявления аллергии.

      АРЗТ — эта реакция обычно развивается через 1-2 суток после повторного контакта с аллергеном. В основе реакции лежит взаимодействие аллергена с сенсибилизированным лимфоцитом, выполняющим роль антитела, в результате секретируются медиаторы (лимфокины), которые преимущественно и ответственны за развитие аллергической реакции. Циркулирующих в крови антител нет. К проявлениям синдрома ОА, в основе которого лежит АРЗТ, относятся: васкулиты, коллагенозы, экзема, контактные аллергические дерматиты, туберкулез, реакция отторжения трансплантата, инфекционно-аллергическая бронхиальная астма и др.


                                                       Клинические проявления ОА


      Клинически выделяют следующие степени тяжести ОА:

  1. ОА легкой степени тяжести. Проявляются покалыванием и ощущением тепла в конечностях, часто в сочетании с отеком век, отеком слизистой рта, отеком горла, отеком носа. Наблюдаются зуд, слезотечение и чихание. Симптомы появляются в течение 2 ч после контакта с аллергеном. Их длительность обычно не превышает 1—2 сут. Подобные клинические симптомы подводят к следующим диагнозам: аллергический ринит (круглогодичный или сезонный), аллергический конъюнктивит (круглогодичный или сезонный), крапивница.
  2. ОА средней степени тяжести. Характерны бронхоспазм, отек слизистой гортани и отек слизистой бронхов, проявляющиеся одышкой, кашлем и свистящим дыханием. Возможны отек Квинке, генерализованная крапивница, тошнота и рвота. Часто наблюдаются эритема, генерализованный зуд, ощущение жара, беспокойство. Начало и продолжительность такие же, как при легких анафилактических реакциях. Чаще всего выносятся диагнозы: генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.
  3. Тяжелые ОА. Начинаются, как правило, внезапно, с проявлений, характерных для легких реакций. В течение нескольких минут развиваются выраженный бронхоспазм и отек гортани, которые проявляются охриплостью, свистящим дыханием, выраженной одышкой, цианозом, иногда — остановкой дыхания. Отек слизистой ЖКТ и спазм гладких мышц ЖКТ приводят к дисфагии, схваткообразной боли в животе, поносу и рвоте. Возможны непроизвольное мочеиспускание и эпилептоидные припадки. Расширение сосудов и повышение их проницаемости приводят к снижению АД, нарушениям сердечного ритма, шоку и коме. Выставляются следующие диагнозы: генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, тяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок.

К классическим проявлениям синдрома ОА, в основе которого лежит АРНТ, относятся: острая крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, сывороточная болезнь, астматический статус, острые токсико-аллергические реакции, поллинозы.


                                                              ОСТРАЯ КРАПИВНИЦА


Острая крапивница (ОК) — гетерогенная группа заболе¬ваний, основным клиническим симптомом которых являются преходящие зудящие высыпания размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Волдырь — бесполостной первичный морфологический элемент кра¬пивницы, представляет собой ограниченный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие вазодилатации и увеличения проницаемости сосу¬дов, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, гиперемированный по периферии и более бледный в центре.
ОК является распространенным заболеванием: от 15 до 25 % населения земного шара хотя бы раз в жизни перенесли крапивницу, при этом острая крапивница составляет 70-75 % случаев, а хроническая — 25-30 %.

Особенностью ОК является быстрое возникновение волдырей, персистенция их на коже не более 24 ч с последующим разрешением без появления каких-либо вторичных изменений. ОК встречается чаще всего у детей и подростков, молодых лиц обоего пола, преимущественно с атопической конституцией. Хрониче¬ская крапивница поражает до 5 % населения и чаще встречается у пациентов в возрасте от 30 до 45 лет, при этом женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.


                                                                    Этиология ОК
К основным этиологическим факторам крапивницы относятся:

  1. Пищевые продукты — рыба, молоко, яйцо, курица, говядина, свинина, орехи, яблоки, морковь, косточковые, мед, дыня, цитрусовые, копченые изделия, соевые продукты, пищевые добавки.
  2. Лекарственные препараты — бета-лактамные антибиотики, цефалоспорины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), сульфаниламиды, витамины группы В, ингибиторы АПФ, миорелаксанты, рентгеноконтрастные препараты, декстран, тиазидные диуретики, стрептокиназа, инсулин.
  3. Яд перепончатокрылых — пчел, ос, шершней и др.
  4. Инфекционные агенты — хронические вирусные инфекции (гепатиты В, С), ВИЧ-инфекция, инфекции, вызываемые вирусами Эпштейна-Барр и Коксаки А и В, вирус простого герпеса, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, хронические бактериальные и грибковые инфекции, инфекционный мононуклеоз, дисбактериоз кишечника.
  5. Аутоиммунные заболевания — тиреоидит, системная красная волчанка (СКВ), синдром Шегрена, ревматоидный артрит.
  6. Паразитарные заболевания — простейшие, гельминты.
  7. Физические факторы — холод, тепло, давление, вибрация, инсоляция.

Считается, что у 0,6-0,8 % пациентов пищевые добавки, красители, кон-серванты также могут выступать в качестве этиологических факторов хрони¬ческой крапивницы, реализуя свое действие через неиммунные механизмы.
                                                                          

                                                                  Патогенез ОК
Единая концепция патогенеза отсутствует. Различают иммунные и не иммунные механизмы развития крапивницы.
      Иммунные:

  • взаимодействие с антигеном IgЕ, фиксированных на мембране тучных клеток;
  • взаимодействие анафилотоксинов С3а и С5а с одноименными рецепторами на мембране тучных клеток;
  • активация тучных клеток основным белком эозинофилов (МЕР);
  • стимуляция тучных клеток гистамин-высвобождающими факторами лейкоцитов;
  • взаимодействие аутоантител с соответствующими лигандами на мембране тучных клеток.

      Неиммунные:

  • нейропептиды (субстанция Р, вазоактивный интестинальный поли¬пептид, пептид, контролируемый генами кальцитонина, нейрокинин);
  • гормоны (эстрогены, АКТГ, гастрин);
  • лекарственные препараты (аспирин, НПВС, кодеин, кураре, тиамины, сукцинилхолин, полимиксин В);
  • физические воздействия (тепло, холод, свет, давление);
  • яды животного происхождения;
  • рентгеноконтрастные вещества.

                                                                

                                                               Классификация ОК
Клиническая классификация крапивницы:
I. Иммунологическая:
1) аллергическая;
2) аутоиммунная;
3) уртикарный васкулит;
4) комплементзависимая.
II. Физическая:
а) механическая (физическая нагрузка):
- дермографическая (раздражение кожи);
- замедленная крапивница от давления (тесная одежда, бег);
- вибрационная (использование вибрирующих предметов);
б) температурная:
- тепловая контактная (прикосновение горячих предметов);
- холодовая контактная (плавание в холодной воде, холодный ветер);
в) под воздействием иных факторов (солнечная, анафилаксия и т. п.).
III. Идиопатическая (вызванная стрессом, вирусной инфекцией).
IV. Особые формы крапивницы:
- аквагенная (контакт с холодной или горячей водой);
- контактная;
- холинэргическая (провоцируют физическая нагрузка, стрессы);
- адренергическая;
- крапивница, вызванная не IqЕ-опосредованной дегрануляцией тучных клеток;
- медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше механизмами развития. 

 

Кроме того, крапивница делится по продолжительности на острую (не более 6 недель) и хроническую (более 6 недель) формы, а, по степени тяжести выделяют:
1) легкая крапивница (< 20 волдырей за 24 ч);
2) крапивница средней степени тяжести (20-50 волдырей за 24 ч);
3) тяжелая крапивница (> 50 волдырей за 24 ч или немногочисленные гигантские уртикарии).
                                                               

                                                            Клиническая картина ОК
Крапивница может являться самостоятельным заболеванием (первичная) или быть симптомом других заболевания (вторичная).
Важной характеристикой высыпаний при крапивнице является мономорфность, т. е. кожная сыпь представлена одним морфологическим элемен-том (волдырем). При крапивнице возможна любая локализация высыпаний, включая волосистую часть головы, ладони и подошвы.
Размер высыпаний варьирует от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Возможно образование сливных элементов с фигурными очертаниями (гигантская крапивница). При острой крапивнице обычно наблюдаются крупные генерализованные высыпания, которые стремительно развиваются и быстро регрессируют.
Высыпания обычно характеризуются полным разрешением в течение 24 ч и возможностью возникновения на любом участке кожи. После исчезновения высыпаний на месте волдыря не остается каких-либо изменений кожного покрова. Для высыпаний характерно наличие цикличности рецидивов (например, связь с менструальным циклом). В 50 % случаев крапивница сочетается с ангиоотеком.
При физической крапивнице жалобы на возникновение высыпаний и зуда после контакта с теплом, холодом, солнечным облучением, вибрирующими предметами, трением кожи о какие-то вещи.
Некоторые пациенты описывают в качестве провоцирующих факторов ОРВИ, стрессы, приемы лекарственных средств, смену климата.
                                                                       

                                                                   Диагностика ОК
Осуществляется тщательный сбор анамнеза. Выясняют, когда и как началось заболевание и как часто оно обостряется. Уточняют, какие заболевания перенес больной и какие лекарственные средства (в том числе безрецептурные, для местного применения и т.д.) он применял. Выясняют, не принимал ли больной Н2-блокаторы, и если принимал, то какова их эффективность. Определяют, с какими веществами контактирует больной на производстве и в быту, не появляется ли сыпь перед менструацией. Важно узнать, не употреблял ли он непривычную для него пищу, не совершал ли дальние поездки. Уточняют, не страдает ли больной желудочно-кишечными, аутоиммунными заболеваниями или злокачественными новообразованиями, поскольку все они могут быть причиной хронической крапивницы.
Диагноз, как правило, устанавливается на основании типичной клинической картины.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови, определение СОЭ и общий анализ мочи. При этом можно обнаружить лейкоцитоз, эозинофилию, а также признаки инфекции мочевых путей. Для исключения пищевой аллергии проводят провокационные пищевые пробы двойным слепым методом с использованием плацебо в качестве контроля.
Дифференциальный диагноз проводят с уртикарным васкулитом, пигментной крапивницей (мастоцитозом), многоформной экссудативной эритемой, наследственным ангиоотеком, строфулюсом, вторичным сифилисом. Обычно диагностика не представляет особых сложностей.
                                                                           

                                                                       Лечение ОК
Общие принципы лечения крапивницы включают:
1) элиминационную терапию;
2) исключение провоцирующих факторов;
3) лечение инфекционных и хронических воспалительных процессов.
Лечение острой крапивницы заключается в назначении неседативных блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов (лоратадин, цетиризин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин); при регрессе симптомов терапию продолжают до 14 суток.
Неотложная терапия также включает введение адреналина 0,1% 0,3-0,5 мл п/кожно, глюкокортикоидов в/венно (преднизолона 60-120 мг или дексаметазона 8-12 мг), супрастина 2% - 1мл или тавегила 0:1% - 2 мл; лазикс 40-80 мг.

В рамках скорой медицинской помощи лечение при крапивнице проводится на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1430н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице".


                                           ОТЕК КВИНКЕ (АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЁК)
Описан в 1882 г. Quincke и назван его именем — отеком Квинке. Отек Квинке вызывает схожие с крапивницей поражения кожи, но затрагивает и более глубокие подкожные структуры. Чаще развивается на фоне крапивницы, но в 15-20% случаев наблюдаются отеки Квинке без сопутствующей крапивницы.
Отек Квинке — острый ограниченный отек кожи с появлением большого, бледного, плотного, незудящего инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки. Локальные поражения при отеке Квинке наблюдаются чаще в местах с рыхлой клетчаткой: губы, веки, мошонка, слизистая полости рта. Особенно опасным является отек Квинке в области гортани, при котором больной может погибнуть от асфиксии. Острый отек Квинке чаще развивается на фоне крапивницы, но в 15-20% случаев наблюдаются отеки Квинке без сопутствующей крапивницы.


По механизму развития отек Квинке может быть:
1) аллергическим;
2) псевдоаллергическим.

К псевдоаллергической форме относят наследственный ангионевротический отек, связанный с дефицитом ингибитора первого компонента комплемента - С1 эстеразы.


Аллергический отек Квинке возникает на различные аллергены: лекарственные, пищевые, бытовые, пыльцевые и др. Наиболее частой локализаций отека являются рыхлые участки кожи и подкожной клетчатки (параорбитальная область, губы, половые органы, кисти, стопы). Кроме кожи и подкожной клетчатки отек может локализоваться на слизистой носоглотки, гортани, глотки, пищевода, мочеполовых путей с нарушением функций этих органов. Наиболее опасен для жизни отек гортани, который встречается в 27% случаев. Отек Квинке развивается, как правило, быстро, асимметрично, бледный, безболезненный при пальпации, не оставляет ямки при надавливании. При возникновении отека гортани сначала отмечается осиплость голоса, вплоть до афонии и лающий кашель, затем нарастает затрудненное дыхание с переходом в стридорозное, цианоз лица. В тяжелых случаях при отсутствии адекватного лечения больные могут погибнуть.

 

Фармакотерапию отека Квинке проводят так же, как и при крапивнице. Неотложная терапия включает введение адреналина 0,1% 0,3-0,5 мл п/кожно, глюкокортикоидов в/венно (преднизолона 60-120 мг или дексаметазона 8-12 мг), супрастина 2% - 1мл или тавегила 0:1% - 2 мл; лазикс 40-80 мг.
При развитии отека гортани дополнительно в/в вводят лазикс, эуфиллин для расширения дыхательных путей, проводят ингаляции глюкокортикоидов местного действия (флюнисолид, ингакорт, альдецин, симбикорт). В этом случае больного госпитализируют в отделение реанимации, где имеются условия для проведения по показаниям экстренной трахеостомии.

В рамках скорой медицинской помощи лечение при ангионевротическом отеке проводится на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1430н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при ангионевротическом отеке, крапивнице".


                                                        АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
Анафилактический шок (АШ) - острая генерализованная аллергическая реакция немедленного типа, возникающая, на повторное введение в организм аллергена и характеризующаяся резким падением артериального давления, температуры тела, расстройством функции ЦНС, нарушением свертываемости крови, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкомышечных органов.

Наиболее часто АШ развивается на парентеральное введение антигена на фоне сенсибилизации. Такими полноценными антигенами являются чужеродные белки, сыворотки, вакцины, полипептиды, препараты ферментов. Большинство лекарственных препаратов являются гаптенами, приобретающими свойство полноценных антигенов после соединения с белками. К важнейшим гаптенам относят антибиотики (пенициллин и его производные, цефалоспорины, неомицин, стрептомицин, амфотерицин-В, тетрациклин и др.), сульфаниламины, витамины группы В и др. АШ может развиваться в слествие укуса перепончатокрылыми насекомыми, редко - на пищевые аллергены. В последнее время отмечаются шоковые реакции на некоторые химические вещества, которые могут проникать в организм через кожу, дыхательные пути, в виде примеси к лекарствам, пище.


Основой патогенеза АШ является аллергическая реакция немедленного типа. В развитии данного варианта шока выделяют, как и при других аллергических реакциях, три стадии:

  • иммунологическую;
  • патохимическую;
  • патофизиологическую.

В патогенезе АШ главная роль принадлежит медиаторам - гистамину, ацетилхолину, гепарину, медленно реагирующей субстанции анафилаксии, брадикининам и др., которые высвобождаются из клеток-мишеней (базофилов, тучных клеток), при воздействии на них комплекса антиген¬антитело. Эффекты этих медиаторов проявляются в усилении сосудистой проницаемости, спазме гладкомышечных органов, интенсивной секреции слизи, гемодинамических расстройствах, нарушении микроциркуляции.
Шоковыми органами при АШ являются кожа, гладкомышечные органы (бронхи, кишечник, матка), ЦНС, сердечно-сосудистая система.


Клиника АШ всегда характеризуется внезапным началом. Выделяют три степени тяжести АШ:

  • легкую;
  • среднетяжелую;
  • тяжелую степени.

Для легкой формы характерен продромальный период от нескольких минут до 1 часа, когда появляются разнообразные предвестники шока: уртикарная, эритематозно-папулезная сыпь, гиперемия кожи, зуд, першение в горле, заложенность носа, чувство жара, спастический кашель, боли за грудиной, в животе, пояснице, головокружение, затрудненное дыхание и др.
Объективно отмечается бледность кожи лица, цианоз губ, возбуждение или вялость, депрессия, сопор, реже полная потеря сознания. Вследствие спазма гладкомышечных органов может возникать бронхоспазм, боли в животе, рвота. Пульс нитевидный, тоны сердца глухие, тахикардия АД резко снижено до 80/40 - 60/20 мм.рт.ст.
Среднетяжелое течение АШ также может проявляться перечисленными продромальными явлениями, но при этом наступает быстрая потеря сознания, АД резко снижено или не определяется, пульс нитевидный, аритмичный, тахикардия может сменяться брадикардией, тоны сердца глухие. Зрачки расширены и не реагируют на свет. Кожа бледная, черты лица заострены, акроцианоз, холодный липкий пот. Может наблюдаться непроизвольное мочеиспускание, дефекация, носовые, маточные кровотечения.
При тяжелом течении АШ молниеносно развивается нарушение ЦНС, сосудистой и дыхательной систем в течение нескольких секунд или минут, которые приводят к гибели больных если не оказана немедленная помощь.
По наличию ведущего клинического синдрома выделяют следующие варианты АШ:

  1. Типичный.
  2. Гемодинамический.
  3. Асфиксический.
  4. Церебральный.
  5. Абдоминальный.

Для типичного варианта АШ характерны артериальная гипотензия, нарушение сознания, дыхательная недостаточность, кожные вегетососудистые реакции, судорожный синдром.
При гемодинамическом варианте в клинической картине на первый план выступают нарушения сердечно-сосудистой системы (боли в сердце, нарушение ритма, глухость тонов).
При асфиксическом варианте АШ ведущее место занимает острая дыхательная недостаточность, связанная с бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки бронхов, отеком легких.
Церебральный вариант АШ характеризуется возбуждением, потерей сознания, судорогами, острым отеком и набуханием мозга, эпилептическим статусом.
При абдоминальном варианте АШ на первый план выступает клиника острого живота - боли в животе, рвота, позывы на дефекацию.
АШ может давать рецидивы, если аллерген не выведен, которые развиваются в течение 1-2 суток, особенно при применении депонированных лекарств. Длительность противошоковых осложнений зависит от тяжести шока и может сохраняться до 2-4 недель. Клиника послешоковых осложнений разнообразна. Наиболее часто развивается аллергический миокардит, острый нефрит, токсико-аллергический гепатит, стойкая гипертензия, арахноидиты, полиневриты, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения.


Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на:
1) ликвидацию расстройств гемодинамики и дыхания;
2) устранение адренокортикальной недостаточности;
3) нейтрализацию медиаторов аллергической реакции;
4) удаление и связывание аллергенов;
5) синдромальную терапию.


В лечении больных АШ выделяют три группы мероприятий:
1) обязательная противошоковая терапия, которой должен владеть врач любой специальности.
2) интенсивная противошоковая терапия, которая проводится в специализированных (аллергологических) или других отделениях, куда доставлен больной.
3) реанимация, осуществляемая в реанимационных отделениях.


Первая группа мероприятий:
1) прекратить введение лекарства, вызвавшего шок; удалить жало при укусе перепончатокрылых;
2) уложить больного на спину, приподнять ноги, запрокинуть и повернуть в сторону голову, зафиксировать язык, удалить имеющиеся зубные протезы,
3) наложить жгут выше места инъекции препарата (не более 25 минут);
4) обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл 0,1% раствором адреналина, разведенного на 3-5 мл 0,1% раствора хлорида натрия;
5) к месту инъекции приложить пузырь со льдом или грелку с холодной водой на 10-15 минут;
6) немедленно в несколько точек ввести адреналин подкожно 0,1% раствор по 0,2-0,5 мл (общая доза до 2 мл) или 5% раствор эфедрина внутримышечно 0,5-1,0 мл; введение адреналина и эфедрина повторяют каждые 10-15 минут до повышения АД;
7) внутривенное струйное, а затем капельное введение глюкокортикостероидов (90-120 мг преднизолона или 8-16 мг дексаметазона ) на физиологическом растворе;
8) при бронхоспазме вводят эуфиллин 2,4% 5-10мл;
9) при сердечной недостаточности - сердечные гликозиды, диуретики с учетом АД;
10) антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) внутримышечно;
11) при АШ на пенициллин, бициллин вводят 1млн. ЕД пенициллиназы в 2 мл физиологического раствора внутримышечно;
12) при пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок разведенным 1:10 раствором хлорида натрия (если позволяет состояние больного);
13) при закапывании аллергенного медикамента в нос или конъюктивальный мешок необходимо промыть их проточной водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор гидрокортизона.


Вторая группа мероприятий:
1) при отсутствии или недостаточном эффекте от обязательных противошоковых мероприятий проводят интенсивную терапию, желательно в условиях аллергологического отделения: делают венепункцию, венесекцию, катетеризацию подключичной вены и вводят лекарственные препараты внутривенно;
2) при резком снижении сосудистого тонуса капельно вводят 1 мл 0,2% раствора норадреналина или 1-2 мл 0,1% раствора мезатона;
3) преднизолон - 60-120 мг, дексаметазон 8-20 мг, гидрокортизон 125-500 мг;
4) димедрол, супрастин или тавегил вводят по 2-4 мл внутримышечно (при стабилизации АД);
5) при выраженном бронхоспазме вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;
6) дозы диуретиков (лазикс) или сердечных гликозидов (строфантин) вводят с учетом состояния больного;
7) отсасывают слизь и обеспечивают проходимость дыхательных путей;
8) дают увлажненный кислород;
9) при отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через 10-15 минут.


Третья группа мероприятий:
Проводится в реанимационном отделении.
1) искусственная вентиляция легких, интубация или трахеостомия;
2) вводят дыхательные аналептики - кордиамин, кофеин, этимизол;
3) при судорогах - реланиум, оксибутират натрия;
4) при остановке сердца - закрытый массаж сердца, внутривенно 0,5 мл 0,1% адреналина,
5) введение жидкостей и плазмозамещающих растворов проводится под контролем диуреза и ЦВД.
После купирования острой симптоматики шока рекомендуется гемосорбция, дезинтоксикационная терапия в течение 1-2 недель, постепенная отмена гормонов.

В рамках скорой медицинской помощи АШ лечится на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1079н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при анафилактическом шоке".


Анафилактический шок необходимо дифференцировать с анафилактоидным шоком, который протекает, как острая генерелизованная неспецифическая реакция, возникающая на разнообразные биологические и химические вещества, а также физические факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов ГНТ и клинику, сходную с анафилактическим шоком.
Наиболее частыми причинами анафилактоидного шока являются некоторые лекарственные препараты, вводимые парентерально (рентгенконтрастные, декстраны, ферментные), а также растворы хлорида натрия, глюкозы и др., содержащие микрокристаллы молекул, способных активировать комплемент при внутривенном введении. Реже анафилактоидный шок может вызываться физическими факторами, например, в случае холодовой аллергии. Все перечисленные факторы могут приводить к стимуляции дегрануляции тучных клеток и базофилов, активируют комплемент и кининовую систему, вызывая клиническую симптоматику, идентичную анафилактическому шоку. Лечение анафилактоидного шока такое же, как и АШ.
                                                                   Профилактика АШ
Основой профилактики АШ на лекарства является тщательный сбор аллергоанамнеза, при необходимости постановка провокационных проб. Больным с инсектной аллергией в анамнезе, необходимо иметь средства для оказания самопомощи (шприцы-тюбики с адреналином, ГКС).

 

                                                            СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
Сывороточная болезнь (СБ) возникает после применения с лечебной или профилактической целью чужеродного белка (противостолбнячной, противодифтерийной и других сывороток, вакцин и анатоксинов, иммуноглобулинов). Сывороточноподобные реакции могут развиваться под влиянием различных гаптенов, и прежде всего лекарственных препаратов (пенициллин, сульфаниламины и др).

 

В основе патогенеза СБ лежит III тип аллергической реакции, характеризующийся накоплением и отложением в стенке сосудов патогенных иммунных комплексов. Решающим фактором является длительная персистенция антигена в организме, что необходимо для продукции антител. Установлено, что в иммунных процессах участвуют, в основном, два типа антител: преципитины, относящиеся к иммуноглобулинам класса G, способные фиксировать комплемент, и реагины, относящиеся к иммуноглобулинам класса Е (реже G4), включающие аллергическую реакцию немедленного типа.

 

Выделяют две клинические формы СБ (Адо А.Д. 1976):
1) анафилактическую;
2) классическую (типичную).

По течению СБ может быть:
1) острой;
2) подострой;
3) хронической.


Анафилактическая форма СБ развивается на повторное введение сыворотки в сенсибилизированный организм и характеризуется гиперергической реакцией по типу анафилактического шока.
Классическая форма СБ характеризуется многообразием симптомов. При первичном введении сыворотки клиническая картина развивается на 6-12 день, в более редких случаях удлиняется до 20 дней. Наиболее характерными симптомами являются: лихорадка, лимфаденопатия, суставной синдром, отеки, васкулиты, следствием которых являются нарушения в сердечно-сосудистой системе (глухость тонов, снижение АД, тахикардия, изменения на ЭКГ). Поражение нервной системы сопровождается головной болью, возбуждением полиневритами.


В картине крови во время продромального периода отмечается умеренный лейкоцитоз; на высоте заболевания - лейкопения с относительным лимфоцитозом, эозинофилией и тромбоцитопенией.
Продолжительность течения острой фазы сывороточной болезни до 5 дней, подострой до 15 дней, хронической свыше 15 дней. Хроническая форма сопровождается периодическими обострениями и появлением типичной клинической симптоматики. При прогрессировании заболевания возникают висцеральные поражения (бронхиты, гломерулонефриты, миокардиты, энцефалиты и т.д.).


Лечение СБ: в случаях реакций, развивающихся по типу анафилактического шока, проводят терапию, как при АШ. При любой форме СБ прекращают введение сыворотки или других препаратов, с которыми связано развитие заболевания. При легкой форме ограничиваются введением антигистаминных препаратов и мембраностабилизаторов. При среднетяжелой и тяжелой формах назначают глюкокортикостероиды внутривенно капельно (60-90 мг преднизолона или 4-8 мг дексаметазона в 400 мл физраствора с повторным введением через 10-12 часов). Введение глюкокортикостероидов сочетают с внутримышечными инъекциями антигистаминных препаратов, приемом мембраностабилизаторов. В случае отеков назначают мочегонные (фуросемид). При обеих формах, особенно при тяжелых, используют гемосорбцию, плазмаферез. По показаниям применяют синдромальную терапию (сердечные гликозиды, бронхолитики и др.).

                                                             АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Астматический статус является самым грозным осложнением бронхиальной астмы. В настоящее время отмечается тенденция к снижению количества госпитализаций больных с астматическим статусом (АС). Летальность в условиях профильных (специализированных) отделениях составляет около 5,1% (Путов и др., 1998 г.).
Под астматическим статусом следует понимать тяжелый прогрессирующий астматический приступ с острой дыхательной недостаточностью, резистентный к обычной терапии бронхолитиками. Эта резистентность происходит за счет прогрессирующей функциональной блокады бетта-адренорецепторов. Ингаляции бетта2-адреномиметиков усугубляют бронхообструкцию.
Следует выделить 4 основных фактора, приводящих к развитию АС:

  • массивное воздействие аллергенов;
  • бактериальные и вирусные инфекции;
  • ошибки в лечении больных (около 70%);
  • стрессы.

Бесконтрольное применение ингаляционных симпатомиметиков, быстрая отмена глюкокортикостероидов (ГКС), особенно у больных стероидозависимой БА, а также прием НПВС, бета-блокаторов приводит к развитию АС.
Основным критерием трансформации в АС является выраженная бронхиальная обструкция, обусловленная бронхоспазмом, отеком бронхиальной стенки и нарушением дренажной функции легких.
Большая роль в патогенезе АС отводится прогрессирующей артериальной гипоксемии, правожелудочковой недостаточности, что в свою очередь приводит к развитию синдрома утомления дыхательной мускулатуры и метаболическому ацидозу.
Основными диагностическими признаками АС являются: резистентность к бронхолитическим препаратам, нарастание ухудшения дренажной функции и острой дыхательной недостаточности.

 

Клинически АС проявляется появлением у больных диспноэ, ортопноэ, тахиноэ до 60 в мин, участием в акте дыхания всей дыхательной мускулатуры, затрудненным выдохом, резко ослабленным дыханием в легких, свистящими сухими хрипами, усиленным потоотделением, набуханием шейных вен, тахикардией (Чучалин А.Г., 1997).
Прогрессирование АС может приводить к развитию прекомы (возбуждение, судороги, потеря сознания, урежение дыхания) и комы.
В клиническом течении АС выделяют 3 стадии (А.Г.Чучалин, 1985 г.).

  • I стадия - (относительная компенсация) характеризуется умеренной одышкой до 30 в минуту и умеренным цианозом. В легких выслушивается ослабленное дыхание с сухими рассеянными хрипами. Имеет место гипервентиляция и умеренная гипоксемия. В этой стадии у больных отсутствует выделение мокроты. ОФВ1 снижается до 30% от должной величины. Первая стадия АС - ни что иное, как длительно некупирующийся приступ удушья.
  • II стадия - декомпенсации, носит название “немого” легкого и характеризуется дальнейшим прогрессированием бронхообструкции. В этой стадии наблюдаются гиповентиляция и нарастающая гипоксемия. В дальнейшем развиваются гиперкапния и респираторный ацидоз. Аускультативно в легких диагностируют зоны “немого легкого” при наличии дистантных хрипов, а со стороны сердечно-сосудистой системы фиксируют тахикардию (пульс до 140 в минуту) и снижение АД.
  • III стадия - гипоксическая гиперкапническая кома. Эта стадия характеризуется тяжелым состоянием больных с церебральными расстройствами, нарушением сознания, отмечается редкое поверхностное дыхание, брадикардия, коллапс.

Выделяют две формы АС:

  • анафилактическую;
  • метаболическую.

Для анафилактической формы АС характерно быстрое нарастание бронхообструкции. Она развивается в результате гиперчувствительности к лекарственным препаратам (антибиотикам, ферментам, сульфаниламидам, нестероидным противовоспалительным) при вдыхании большой дозы аллергена, а также при тяжелом нервном потрясении.
Для метаболической формы АС характерно постепенное развитие клинической симптоматики. Частой причиной этой формы является бесконтрольное применение лекарственных средств (бетта2- агонистов, ГКС и др.).
Летальный исход при АС возможен при прогрессирующей бронхообструкции, а также неправильной тактики ведения и лечения больных.


Лечение больных в АС, как правило, проводится в реанимационных отделениях.
Неотложная терапия астматического статуса должна быть направлена на:

1) ликвидацию блокады (З-адренергических рецепторов;

2) улучшение дренажной функции бронхиального дерева;

3) ликвидацию острой дыхательной недостаточности;

4) коррекцию нарушений газового состава крови, кислотно-щелочного состояния;

5) восстановление необходимого объема внутрисосудистой жидкости.


Это достигается немедленным введением больших доз ГКС, проведением мощной бронходилатирующей и инфузионной терапии. Внутривенное введение ГКС необходимо для купирования функциональной блокады бетта-адренорецепторов. Причем обычная доза ГКС, в пересчете на преднизолон, составляет 120-150 мг, а при III стадии - 300 мг. Непосредственно после введения ГКС проводится терапия бронходилататорами - эуфиллином в дозе от 5 мг/кг до 2г в сутки.
Инфузия жидкости (р-р Рингера, реополиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль т т.д.) достигает 3-3,5 л в сутки под контролем ЦВД, диуреза. При АС необходимо проведение оксигенотерапии (РаО2 < 60 мм.рт.ст.). Коррекция ацидоза показана при рН крови < 7,2 и достигается в/в медленным введением 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

 

В заключение следует отметить абсолютные показания к переводу больного на ИВЛ:

  • нарушение сознания;
  • угнетение дыхания;
  • остановка сердца.

Ранняя диагностика, адекватная терапия обеспечивает нормализацию состояния больного при астматическом статусе и дальнейшее составление плана эффективного поддерживающего лечения.

В рамках скорой медицинской помощи астматический статус лечится на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 469н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе".


                                         ОСТРЫЕ ТОКСИКО-АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ
Среди осложнений лекарственной терапии в последние годы отмечается учащение случаев тяжелых острых токсико-аллергических реакций (ОТАР) на медикаменты, среди которых самым грозным является распространенный эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). Чаще эти реакции встречаются у лиц молодого трудоспособного возраста. При наиболее тяжелых формах ОТАР - синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла летальность достигает 20-70%. Такая высокая летальность может быть обусловлена различными причинами, и в первую очередь несвоевременной госпитализацией больных и недостаточно адекватной терапией. ОТАР на медикаменты не являются классическими IgЕ опосредованными реакциями и тяжесть клинической картины обусловлена образованием и циркуляцией в крови токсических агентов: биологически активных веществ, иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и др.


По клинике выделяют 4 степени ОТАР:

  • 1-я степень (легкая) характеризуется лихорадкой до 37,5-38С и генерализованной эритемой, слизистые не поражены, патологии со стороны внутренних органов не отмечается. В анализе периферической крови - лейкоцитоз 10х10л9/л, палочкоядерный сдвиг до 10%, иммунограмма без существенных отклонений от нормы.
  • 2-я степень (среднетяжелая) характеризуется лихорадкой до 38-39С, генерализованной мультиформной эритемой с преобладанием папулезно - везикулезных высыпаний с серозным содержимым, поверхностными эрозиями на слизистых (поражено не более 30% поверхности всех слизистых). В анализе периферической крови - лейкоцитоз до 15х109/л, палочкоядерный сдвиг до 15-20%, незначительная лимфопения; отмечается увеличение трансаминаз, протеинурия. В иммунограмме показатели клеточного и гуморального иммунитета без существенных отклонений от нормы, снижение фагоцитоза.
  • 3-я степень (тяжелая) - синдром Стивенса-Джонсона характеризуется лихорадкой до 39С, сильной головной болью, возбуждением или заторможенностью, генерализованной мультиформной эритемой с преобладанием везикулезно-пустулезных высыпаний с серозно¬-геморрагическим и гнойным содержимым, эрозивным поражением более 30% всех слизистых (типична триада: конъюнктивит, стоматит, уретрит, но возможно поражение и других слизистых), увеличением печени. В анализе периферической крови - лейкоцитоз до 20х109/л, палочкоядерный сдвиг до 30%, выраженная лимфопения, увеличение СОЭ; гипопротеинемия, повышение трансаминаз, иногда билирубина. В анализе мочи - протеинурия, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия. В иммунограмме - снижение Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, фагоцитоза.
  • 4-я степень (крайне тяжелая) - синдром Лайелла характеризуется лихорадкой до 39-40С, в ряде случаев злокачественной гипертермией, сильными головными болями, заторможенностью, возможны расстройства сознания, очаговая симптоматика. Со стороны кожных покровов отмечаются множественные сливные буллы с серозно-геморрагическим и гнойным содержимым, эпидермальный некролиз, положительный симптом Никольского. Характерно язвенно-некротическое поражение всех слизистых оболочек (глаз, рта, трахеи, бронхов, желудочно-кишечного тракта и др.), увеличение печени. В анализе периферической крови - лейкоцитоз до 20х109/л и выше, сменяющийся лейкопенией, палочкоядерный сдвиг более 30%, выраженная лимфопения (до 5-7%), ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитопения; гипопротеинемия, повышение трансаминаз, билирубина. Со стороны почек признаки острого токсического нефрита, возможна анурия, полиурия. В иммунограмме - резкое снижение Т-лимфоцитов, имуноглобулинов, фагоцитарной активности нейтрофилов.

                                                         Синдром Стивена-Джонсона
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) — это острое буллезное поражение слизистых и кожи аллергической природы. Протекает на фоне тяжелого состояния, заболевшего с вовлечением слизистой полости рта, глаз и мочеполовых органов. Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона включает тщательный осмотр пациента, иммунологическое исследование крови, биопсию кожи, коагулограмму. По показаниям проводится рентгенография легких, УЗИ мочевого пузыря, УЗИ почек, биохимический анализ мочи, консультации других специалистов. Лечение осуществляется методами экстракорпоральной гемокоррекции, глюкокортикоидной и инфузионной терапией, антибактериальными препаратами.
Данные о синдроме Стивенса-Джонсона были опубликованы в 1922 году. Со временем синдром получил название в честь впервые описавших его авторов.

 

Заболевание является тяжело протекающим вариантом многоформной экссудативной эритемы и имеет второе название — “злокачественная экссудативная эритема”. Вместе с синдромом Лайелла, пузырчаткой, буллезным вариантом СКВ, аллергическим контактным дерматитом, болезнью Хейли-Хейли и др. клиническая дерматология относит синдром Стивенса-Джонсона к буллезным дерматитам, общим клиническим симптомом которых является образование пузырей на коже и слизистых.
Синдром Стивенса-Джонсона наблюдается в любом возрасте, наиболее часто у лиц 20-40 лет и крайне редко в первые 3 года жизни ребенка. По различным данным распространенность синдрома на 1 млн. населения составляет от 0,4 до 6 случаев в год. Большинство авторов отмечает более высокую заболеваемость среди мужчин.
                                                                Этиология ССД
Развитие синдрома Стивенса-Джонсона обусловленно аллергической реакцией немедленного типа. Выделяют 4 группы факторов, которые могут спровоцировать начало заболевания: инфекционные агенты, лекарственные препараты, злокачественные заболевания и не установленные причины.
В детском возрасте синдром Стивенса-Джонсона чаще возникает на фоне вирусных заболеваний: простого герпеса, вирусного гепатита, аденовирусной инфекции, кори, гриппа, ветряной оспы, эпидемического паротита. Провоцирующим фактором могут быть бактериальные (сальмонеллез, туберкулез, иерсиниоз, гонорея, микоплазмоз, туляремия, бруцеллез) и грибковые (кокцидиомикоз, гистоплазмоз, трихофития) инфекции.

У взрослых синдром Стивенса-Джонсона, как правило, обусловлен введением медикаментов или злокачественным процессом. Из медикаментозных препаратов роль причинного фактора в первую очередь отводится антибиотикам, нестероидным противовоспалительным, регуляторам ЦНС и сульфаниламидам. Ведущую роль среди онкологических заболеваний в развитии синдрома Стивенса-Джонсона играют лимфомы и карциномы. Если конкретный этиологический фактор заболевания установить не удается, то говорят о идеопатическом синдроме Стивенса-Джонсона.
                                                                  Клиника ССД
Синдром Стивенса-Джонсона характеризуется острым началом со стремительным развитием симптоматики. В начале отмечается недомогание, подъем температуры до 40°С, головная боль, тахикардия, артралгии и боли в мышцах. Пациента может беспокоить боль в горле, кашель, диарея и рвота. Уже через несколько часов (максимально через сутки) на слизистый рот наблюдается появление довольно больших пузырей. После их вскрытия на слизистой образуются обширные дефекты, покрытые бело-серыми или желтоватыми пленками и корками из запекшейся крови. В патологический процесс вовлекается красная кайма губ. Из-за тяжелого поражения слизистой при синдроме Стивенса-Джонсона пациенты не могут есть и даже пить.
Поражение глаз в начале протекает по типу аллергического конъюнктивита, но часто осложняется вторичным инфицированием с развитием гнойного воспаления. Для синдрома Стивенса-Джонсона типично образование на конъюнктиве и роговице эрозивно-язвенных элементов небольшой величины. Возможно поражение радужной оболочки, развитие блефарита, иридоциклита, кератита.
Поражение слизистой органов мочеполовой системы наблюдается в половине случаев синдрома Стивенса-Джонсона. Оно протекает в виде уретрита, баланопостита, вульвита, вагинита. Рубцевание эрозий и язв слизистой может приводить к образованию стриктуры уретры.
Поражение кожи представлено большим количеством округлых возвышающихся элементов, напоминающих волдыри. Они имеют багровую окраску и достигают в размере 3-5 см. Особенностью элементов кожной сыпи при синдроме Стивенса-Джонсона является появление в их центре серозных или кровянистых пузырей. Вскрытие пузырей приводит к образованию ярко-красных дефектов, покрывающихся корками. Излюбленная локализация сыпи — кожа туловища и промежности.
Период появления новых высыпаний синдрома Стивенса-Джонсона длится примерно 2-3 недели, заживление язв происходит в течение 1,5 месяцев. Заболевание может осложниться кровотечением из мочевого пузыря, пневмонией, бронхиолитом, колитом, острой почечной недостаточностью, вторичной бактериальной инфекцией, потерей зрения. В результате развившихся осложнений погибает около 10% больных с синдромом Стивенса-Джонсона.
                                                                Диагностика ССД
Диагностика синдрома Стивенса-Джонсона осуществляется на основании характерных симптомов, выявляемых при тщательном дерматологическом осмотре. Опрос пациента позволяет определить причинный фактор, вызвавший развитие заболевания. Подтвердить диагноз синдрома Стивенса-Джонсона помогает биопсия кожи. При гистологическом исследовании наблюдается некроз эпидермальных клеток, периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, субэпидермальное образование пузырей.
В клиническом анализе крови определяются неспецифические признаки воспаления, коагулограмма выявляет нарушения свертываемости, а биохимический анализ крови — пониженное содержание белков. Наиболее ценным в плане диагностики синдрома Стивенса-Джонсона является иммунологическое исследование крови, которое обнаруживает значительное повышение Т-лимфоцитов и специфических антител.


Диагностика осложнений синдрома Стивенса-Джонсона может потребовать проведения бакпосева отделяемого эрозий, копрограммы, биохимического анализа мочи, пробы Зимницкого, УЗИ и КТ почек, УЗИ мочевого пузыря, рентгенографии легких и др. При необходимости пациента консультируют узкие специалисты: окулист, уролог, нефролог, пульмонолог.
Дифференцировать синдром Стивенса-Джонсона необходимо с дерматитами, для которых типично образование пузырей: аллергическим и простым контактным дерматитом, актиническим дерматитом, герпетиформным дерматитом Дюринга, различными формами пузырчатки (истинной, вульгарной, вегетирующей, листовидной), синдромом Лайелла и др.

                                                                   Синдром Лайелла
Синдром Лайелла (СЛ) (острый или токсический эпидермальный некролиз) — тяжелое полиэтиологическое заболевание аллергической природы, характеризующееся острым нарушением общего состояния пациента, буллезным поражением всего кожного покрова и слизистых.
Синдром Лайелла относится к группе буллезных дерматитов. Свое основное название он получил в честь врача Лайелла, который в 1956 году впервые описал синдром как тяжелую форму токсикодермии. Еще одно распространенное название синдрома — злокачественная пузырчатка — обусловлено образованием на коже пузырей, подобных элементам пузырчатки.
Синдром Лайелла встречается в 0,3% случаев медикаментозных аллергий. После анафилактического шока он является самой тяжелой аллергической реакцией. Чаще всего синдром Лайелла наблюдается у людей молодого возраста и детей. Симптомы заболевания могут проявиться через пару часов или в течение недели после введения медикамента. По различным данным смертность при синдроме Лайелла составляет от 30% до 70%.
                                                                    Этиология СЛ
В зависимости от причины развития синдрома Лайелла современная дерматология выделяет 4 варианта заболевания.

  • Первый представляет собой аллергическую реакцию на инфекционный процесс и чаще всего обусловлен золотистым стафилококком II группы. Как правило, он развивается у детей и отличается наиболее тяжелым течением.
  • Второй — синдром Лайелла, который наблюдается в связи с применением лекарственных препаратов (сульфаниламидов, антибиотиков, противосудорожных лекарств, ацетилсалициловой кислоты, обезболивающих, противовоспалительных и противотуберкулезных средств). Наиболее часто развитие синдрома обусловлено одновременным приемом нескольких препаратов, одним из которых был сульфаниламид. В последние годы описаны случаи развития синдрома Лайелла на применение биологически активных добавок, витаминов, контрастных веществ для проведения рентгенографии и др.
  • Третий вариант синдрома Лайелла составляют идеопатические случаи заболевания, причина возникновения которых остается невыясненной.
  • Четвертый — синдром Лайелла, вызванный комбинированными причинами: инфекционными и лекарственными, развивается на фоне терапии инфекционного заболевания.

                                                                     Патогенез СЛ
Большая роль в развитии синдрома Лайелла отводится генетически обусловленной предрасположенности организма к различным аллергическим реакциям. В анамнезе многих пациентов есть указания на аллергические заболевания: аллергический ринит, поллиноз, аллергический контактный дерматит, экзему, бронхиальную астму и др. У таких лиц из-за нарушения механизмов обезвреживания токсических продуктов обмена веществ происходит соединение введенного в организм лекарственного вещества с белком, который содержится в клетках эпидермиса. Это вновь образовавшееся вещество и является антигеном при синдроме Лайелла. Таким образом, иммунный ответ организма направлен не только на введенное лекарство, но и на кожу больного. Процесс напоминает реакцию отторжения трансплантата, в которой за трансплантат иммунная система принимает собственную кожу пациента.


В основе синдрома Лайелла лежит феномен Шварцмана-Санарелли — иммунологическая реакция, приводящая к нарушению регуляции распада белковых веществ и накоплению продуктов этого распада в организме. В результате происходит токсическое поражение органов и систем. Это нарушает работу обезвреживающих и выводящих токсины органов, что усугубляет интоксикацию, приводит к выраженным изменениям водно-солевого и электролитного баланса в организме. Данные процессы приводят к быстрому ухудшению состояния пациента при синдроме Лайелла и могут стать причиной летального исхода.
                                                                      Клиника СЛ
Синдром Лайелла начинается с внезапного и беспричинного повышения температуры тела до 39-40°С. За несколько часов на коже туловища, конечностей, лица, слизистой ротовой полости и гениталий появляются слегка отечные и болезненные эритематозные пятна различного размера. Они могут частично сливаться. Через некоторое время (в среднем 12 часов) на участках внешне здоровой кожи начинает происходить отслаивание эпидермиса. При этом образуются тонкостенные вялые пузыри неправильной формы, величина которых варьирует от размеров лесного ореха до 10-15 см в диаметре. После вскрытия пузырей остаются большие эрозии, по периферии они покрыты обрывками покрышек пузырей. Эрозии окружены отечной и гиперемированной кожей. Они выделяют обильный серозно-кровянистый экссудат, что является причиной быстрого обезвоживания пациента.


При синдроме Лайелла отмечается характерный для пузырчатки симптом Никольского — отслаивание эпидермиса в ответ на незначительное поверхностное воздействие на кожу. В связи с отслойкой эпидермиса, на тех участках кожного покрова, которые подверглись сдавлению, трению или мацерации, эрозии формируются сразу, без образования пузырей.


Довольно быстро вся кожа пациента с синдромом Лайелла становится красной и резко болезненной при дотрагивании, ее внешний вид напоминает ожог кипятком II-III степени. Наблюдается характерный симптом «смоченного белья», когда кожа при прикосновении к ней легко сдвигается и сморщивается. В отдельных случаях синдрома Лайелла его основные проявления сопровождаются появлением мелкой петехиальной сыпи по всему телу больного. У детей заболевание обычно начинается с симптомов конъюнктивита и сочетается с инфекционным поражением кожи стафилококковой флорой.


Поражение слизистых при синдроме Лайелла проявляется образованием на них болезненных поверхностных дефектов, кровоточащих даже при незначительном травмировании. Процесс может затрагивать не только рот и губы, а и слизистую глаз, глотки, гортани, трахеи, бронхов, мочевого пузыря и уретры, желудка и кишечника.


Общее состояние пациентов с синдромом Лайелла прогрессивно ухудшается и за короткий период времени становится крайне тяжелым. Мучительная жажда, снижение потоотделения и продукции слюны являются признаками обезвоживания организма. Пациенты жалуются на выраженную головную боль, теряют ориентацию, становятся сонливыми. Наблюдается выпадение волос и ногтей. Обезвоживание приводит к сгущению крови и нарушению кровоснабжения внутренних органов. Наряду с токсическим поражением организма это приводит к нарушению работы печени, сердца, легких и почек. Развивается анурия и острая почечная недостаточность. Возможно присоединение вторичной инфекции.
                                                                      Диагностика СЛ
Клинический анализ крови при синдроме Лайелла указывает на воспалительный процесс. Наблюдается повышение СОЭ, лейкоцитоз с появлением незрелых форм. Снижение или полное отсутствие эозинофилов в анализе крови является диагностическим признаком, позволяющим отличить синдром Лайелла от других аллергических состояний. Данные коагулограммы указывают на повышенную свертываемость крови. Анализ мочи и биохимический анализ крови позволяют выявить нарушения, происходящие со стороны почек, и осуществлять мониторинг состояния организма в процессе лечения.
Важной задачей является определение медикамента, который привел к развитию синдрома Лайелла, ведь его повторное применение в процессе лечения может быть губительным для пациента. Выявить провоцирующее вещество помогает проведение иммунологических тестов. На провоцирующий препарат указывает быстрое размножение иммунных клеток, возникающее в ответ на его введение в образец крови пациента.


Биопсия кожи и гистологическое изучение полученного образца у больного синдромом Лайелла обнаруживает полную гибель клеток поверхностного слоя эпидермиса. В более глубоких слоях наблюдается образование крупных пузырей, отечность и скопления иммунных клеток с наибольшей концентрацией в области кожных сосудов.


Синдром Лайелла дифференцируют с другими острыми дерматитами, сопровождающимися образованием пузырей: актиническим дерматитом, пузырчаткой, контактным дерматитом, синдромом Стивенса-Джонсона, буллезным эпидермолизом, герпетиформным дерматитом Дюринга, простым герпесом.
                                                                     Прогноз при СЛ 
Прогноз заболевания определяется характером его течения. В связи с этим выделяют 3 варианта течения синдрома Лайелла: молниеносное с летальным исходом, острое с возможным летальным исходом при присоединении инфекционного процесса и благоприятное, обычно разрешающееся спустя 7-10 дней. Ранее начало лечебных мероприятий и их тщательное проведение улучшают прогноз заболевания.


                                                  Основные принципы лечения ОТАР

  • Все больные ОТАР подлежат госпитализации: 1-й и 2-й степени тяжести - в аллергологическое или общетерапевтическое отделения, 3-й и 4¬й степени тяжести - в отделение интенсивной терапии и реанимации.
  • Всем больным с ОТАР показана глюкокортикостероидная терапия, причем только внутривенное введение (струйное или капельное - преднизолона или дексаметазона). Для 1-й и 2-й степени тяжести от 30 до 150 мг в сутки преднизолона или 4-12 мг дексаметазона. Для 3-й и 4-й степени тяжести - от 300 до 1 500 мг в сутки преднизолона или от 12 до 24 мг дексаметазона.
  • С целью дезинтоксикации, нормализации белкового, водно-электролитного баланса, борьбы с ДВС, профилактики и лечения анемии проводится трансфузионная терапия под контролем центральной гемодинамики, КЩС, электролитов, диуреза. Количество вводимой жидкости должно быть равно суточному диурезу с учетом потери жидкости через легкие и кожу (1000 мл); при лихорадке количество жидкости должно быть увеличено до 400 мл на каждый градус температуры выше 37С.
  • Антибактериальная терапия проводится при присоединении вторичной инфекции, при этом назначаются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности и фармакологического анамнеза.
  • Антигистаминные препараты применяются внутривенно от от 4,0 до 6,0 мл/сутки (тавегил, супрастин, димедрол).
  • Важное место в комплексном лечении больных ОТАР занимают экстракорпоральные методы, в первую очередь, гемосрбция, применение которой необходимо у больных с 3-й и 4-й степенью тяжести ОТАР, а у больных с 2-й степенью тяжести только в случаях неадекватного ответа на проводимую терапию в течение первых 2-3 суток, и если реакция развилась на медикамент, длительно циркулирующий в крови больного (пролонгированные антибиотики и сульфаниламидные препараты).
  • Экстракорпоральная иммунофармакотерапия с диуцифоном рекомендуется при 3-й и 4-й степени тяжести ОТАР.
  • Иммунотерапия включает также применение препаратов иммуноглобулинов (внутривенно), тимуса (Т-активина, тималина).
  • Симптоматическая терапия включает сердечно-сосудистые препараты, мочегонные, седативные.
  • Особое внимание уделяется уходу за пораженными слизистыми и кожей. Лечение больных 3-й и 4-й степени должно проводиться открытым способом. Обработка кожи проводится перекисью водорода, 5% раствором перманганата калия, раствором фурацилина. Обработка глаз включает закапывание колларгола 1% по 1-2 капли 3 раза в день, реополиглюкина с дексазоном по 1-2 капли 3 раза в день, массаж век с глазной 1% или 0,5% гидрокортизоновой мазью. Обработка полости рта проводится после каждого приема пищи тщательным полосканием кипяченой водой и раствором реополиглюкина с последующей обработкой слизистой полости рта маслом шиповника или облепихой.
  • Туалет наружных половых органов проводится также после каждого мочеиспускания или дефекации с последующей обработкой раствором перманганата калия или фурацилина и наложением тонкого слоя гормональной мази без антибиотиков (фторокорт, преднизолон, гидрокортизон и др.), возможно чередование с аппликациями масла шиповника и солкосериловой мазью.

                                            Профилактика ОТАР на медикаменты включает:
1) назначение медикаментов строго по показаниям;
2) исключение полипрогмазии;
3) тщательный сбор аллергоанамнеза;
4) назначение медикаментов больным-аллергикам с учетом данных “паспорта больного аллергическим заболеванием”.

                                                                     ПОЛЛИНОЗЫ


Поллиноз (сенная лихорадка) – заболевание, обусловленное сенсибилизацией к пыльце различных растений и характеризуется воспалением слизистых оболочек, преимущественно дыхательных путей и глаз.
В центральных районах России отмечают три пыльцевые волны:

  • Весенняя – середина апреля-конец мая – цветение деревьев.
  • Летняя – начало июня-конец июля – цветение луговых трав.
  • Летне-осенняя – август-сентябрь – появление большого количества пыльцы сорняков.

Способствующие факторы:

  • Отягощенная наследственность.
  • Высокий уровень в крови IgE. Поэтому часто поллинозом страдают лица с другими аллергозами.
  • Запыленность и загрязнение воздуха, частые респираторно-вирусные инфекции.

                                                               Клиника поллинозов
Наиболее частыми проявлениями являются аллергический конъюнктивит, ринит и бронхиальная астма, нередко они сочетаются друг с другом. Поллинозу присущи строгая сезонность и пароксизмальные возвратные респираторные симптомы. Аллергическое воспаление верхних дыхательных путей проявляется ринореей, чиханьем, нарушением носового дыхания, зудом носа, неба, глаз, слезотечением. У больных выделяется жидкий водянистый секрет с большим количеством эозинофилов; по утрам вязкость конъюнктивального секрета может возрастать. В разгар сезона у больных могут отмечаться общие симптомы: раздражительность, легкая утомляемость, анорексия, депрессия, исхудание. Боль головная, выделения из носа и периодическая его заложенность указывают на сопутствующие явления синусита. У детей, больных поллинозом, возникают симптомы отита аллергического среднего и евстахиита.


Тяжесть сезонного обострения зависит от концентрации пыльцы в воздухе, длительности пыльцевого сезона, степени индивидуальной чувствительности. У высокочувствительных больных обострение поллиноза иногда связано с экспозицией неспецифических раздражителей, напр. сильного запаха, загрязненного воздуха, изменения температурного режима и др. Проявления поллиноза усиливаются, как правило, в сухие ветреные дни с низкой влажностью, в утренние часы они ослабляются. Даже после снижения концентрации пыльцы в воздухе у отдельных больных долгое время наблюдаются проявления поллиноза в связи с неспецифическим реагированием на различные факторы. Когда в процесс вовлекаются слизистые оболочки мелких бронхов и бронхиол, развиваются приступы астмы бронхиальной. Пыльцевая астма возникает у 20 % больных поллинозом.


У части больных поллинозом проявляется поливисцеральной патологией: пыльцевым миокардитом, Леффлера синдромом, пыльцевой токсидермией в виде крапивницы или ангионевротического отека, поражением ЦНС, желудочно-кишечного тракта и половых органов, нефротическим синдромом, острым артритом аллергическим пыльцевым.


Симптомы со стороны внутренних органов характеризуются строгой сезонностью, полной обратимостью после окончания сезона поллинации, быстрой динамикой клинической картины. Заболевание может сопровождаться повышением температуры до фебрильных значений, артериальной гипертензией, вплоть до гипертонических кризов. У отдельных лиц в сезон цветения может возникнуть дерматит атонический.


Объективно у больных поллинозом наблюдаются бледность с голубоватым оттенком и отек носовых раковин, жидкий секрет; в некоторых случаях слизистая оболочка носа эритематозна, как при инфекционном рините. Набухание слизистой оболочки и накопление слизи вызывают обструкцию носового дыхания, у больных инъецируются склеры, иногда возникает периорбитальный отек, подобный ангионевротическому, и снижается слух в связи с накоплением секрета в среднем ухе, при этом объективно отмечаются матовый оттенок барабанной перепонки и нарушение ее подвижности. Повышение температуры, гнойный секрет, полипы в носу, аденопатия указывают на осложненное течение поллиноза: синуситы, отиты, фарингиты, бронхиты.
                                                               Диагностика поллинозов

При диагностике поллинозов учитываются следующие факторы:

  1. Сезонность обострений.
  2. Метеозависимость (ухудшение самочувствия в сухую ветреную погоду, когда создаются наилучшие условия для распространения пыльцы).
  3. Сочетание у больного аллергического ринита, конъюнктивита и бронхиальной астмы.
  4. Возможное наличие пищевой перекрестной сенсибилизации, в этом случае заболевание может приобрести круглогодичное течение.
  5. Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям и наличие других аллергозов в анамнезе.

                                                                   Лечение поллинозов
При поллинозе проводятся неспецифическая терапия и специфическая гипосенсибилизация. Первая состоит в применении антигистаминных препаратов (по таблетке два-три раза в день или в виде аэрозолей; следует чередовать разные препараты, так как может возникнуть толерантность к лекарству, если его использовать в течение длительного времени: диазолин, тавегил, димедрол, фенкарол и др.), интала (шесть раз в день по три-четыре капли 4 %-ного раствора в каждую ноздрю за неделю до начала и в период поллинации), глюкокортикостероидных препаратов местно, интраназально (инсуффляция синтетического кортикостероида флунизолида, 1 мг в сутки) и в виде аэрозолей (100 мкг бекотида или 25 мг гидрокортизона).


Глюкокортикостероидные препараты применяются в течение 10 дней по две ингаляции в день, капли с ними в глаза могут быть назначены, если у больных нет глаукомы; системные глюкокортикостероидные препараты используются только изредка, в течение короткого периода и в минимально эффективных дозах, лучше через день. Неспецифическая терапия при поллинозе заключается в инъекциях у-глобулина: 2 мл два раза в неделю в течение месяца до сезона цветения. Для лечения поллиноза в фазе обострения рекомендуется аэрозоль - 0,025 г гидрокортизона, 0,05 г диазолина, 0,025 г эфе дрина в течение 10 дней. Осуществляются попытки лечения поллиноза иммуностимулирующими препаратами.
Специфическая гипосенсибилизация - основной метод этиопатогенетического лечения поллиноза. Проводится внутрикожными инъекциями водных экстрактов аллергенов, аллергенами пролонгированного действия, «аллергоидами». Может быть круглогодичной, предсезонной и сезонной. Наиболее широко применяется предсезонная гипосенсибилизация.


Для профилактики обострений необходимо ограничить контакт больного с пыльцой растений: в сухие, жаркие, ветреные дни находиться в закрытых помещениях; в течение дня окна в спальне держать закрытыми, а если они открыты, завешивать их влажным покрывалом; не ездить в открытом транспорте


      Источники информации:

  1. Учебно-методическое пособие по дисциплине «КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ И АЛЛЕРГОЛОГИЯ» Скороходкина О.В., Васильева А.А., Хакимова Р.Ф, Ключарова А.Р., Валеева А.Р. – Казань: КГМУ, 2018 г.
  2. РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ. Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний. Москва, 2015 г.
  3. Снимщикова И.А. Учебно-методическое пособие для студентов 6 курса по аллергологии Орловский государственный университет, г. Орел – 2015 г.
  4. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ). ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ. Москва, 2014 г.
  5. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.: «Фармарус Принт Медиа», 2014 г.
  6. Музыченко, А. П. М90 Крапивница: учебно-методическое пособие / А. П. Музыченко. – Минск: БГМУ, 2014 г.
  7. Медицинский аортал: https://yandex.ru/health/turbo/articles? 
  8. Синдром-инфо: https://sindrom.info/stivensa-dzhonsona/
  9. https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_dermatologia/stevens-johnson-syndrome