Министерство здравоохранения РФ
        Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования                                               «Читинская государственная медицинская академия»

                                                        ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
                                                 С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
                                                                           Чита 2018

Авторы:
Говорин А.В.
Горбунов В.В.
Ларёва Н.В.
Шангина А.М.
Зайцев Д.Н.
Дурова О.А.

Список сокращений:

АГ – артериальная гипертензия
АСК - ацетилсалициловая кислота
АТТ – антитромботическая терапия
БАБ – бета-блокаторы
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМБП ST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
КА – коронарная артерия
КАГ - коронароангиография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
НС – нестабильная стенокардия
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НФГ - нефракционированный гепарин
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
ОКСП ST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПСО-первичное сосудистое отделение
РСЦ-региональный сосудистый центр
САД – систолическое АД
СМП – скорая медицинская помощь
СН – сердечная недостаточность
Стр – сердечный тропонин
ТЛТ – тромболитическая терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство


Для ИБС, как хронического заболевания, характерны периоды стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают, как ОКС. Это понятие включает в себя:

• ОИМ: ИМПST, ИМБПST, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов (биомаркерам), по поздним ЭКГ признакам.
• Нестабильная стенокардия.

ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или НС, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия КА, и последующих дистальных тромбоэмболий.

Термин (рабочий диагноз) «ОКС» используется в первые 24 часа заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. Понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.

При первом контакте врача с больным при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:

• ОКСБП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без стойкого подъема сегмента ST.
• ОКСП ST. Больные с наличием боли или других неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или «новой», впервые возникшей, или предположительно впервые возникшей блокадой ЛНПГ и ПНПГ на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой полной окклюзии КА. 

 

                                                                 Клиническая картина

Типичные клинические признаки: ангинозная боль (давящая, сжимающая, жгучая) в покое продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия, соответствующая по степени выраженности II-IIфункциональному классу, прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo).
Атипичные проявления: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, плевральные боли, нарастающая одышка.

Вопросы, которые необходимо обязательно задать при обращении пациента по поводу боли в грудной клетке (кликните мышкой по данной строке!!!).

 

Если больной описывает типичную клинику острого коронарного синдрома, сообразно вариантам ответов Алгоритма, диагноз ОКС высоко вероятен. Больной нуждается в экстренной регистрации и интерпретации ЭКГ и госпитализации в стационар.

                                                                Электрокардиография

ЭКГ покоя — основной метод оценки больных с ОКС. Следует обеспечить регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнить с ЭКГ, снятой после их исчезновения, а также со «старыми» ЭКГ, полученными до настоящего обострения, особенно при наличии ГЛЖ, предшествовавшего ИМ, других изменений, затрудняющих интерпретацию сегмента ST.

ЭКГ признаки ОКС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС выше при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсией зубца Τ >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R; неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, по амплитуде ≤1 мм, менее информативны.

Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.

ВАЖНО! Регистрация и интерпретация ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больного с симптомами, подозрительными на наличие ОКС, должна быть обеспечена в течение 10 минут после первого контакта медицинского работника с пациентом. Это необходимо для определения тактики ведения больного с ОКС. в случае отсутствия изменений на стандартной ЭКГ рекомендуется записать ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7-V9).

                                         Биохимические маркеры повреждения миокарда

Для подтверждения некроза миокарда рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов, предпочтительно сердечных тропонинов Т и/или I, допустимым является определение массы МВ фракции КФК.

Исследование крови на сердечные маркеры следует проводить в острый период, но не следует дожидаться их результатов с тем, чтобы начинать реперфузионную терапию.
Для подтверждения или исключения некроза миокарда (при негативном результате первого исследования) необходимо повторное исследование крови через 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.

Лечение больного с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и едином понимании тактических вопросов.

                                                     ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСБП ST
           НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ                                                                       (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)

Первый контакт с медицинским работником (врачом, фельдшером):

1. Нитроглицерин таблетки под язык или спрей.
2. Ацетилсалициловая кислота (АСК) 150-300 мг разжевать, если не давался ранее (формы АСК, не покрытые кишечнорастворимой оболочкой).
3. Антагонисты рецепторов P2Y12 – дополнительно к аспирину: - Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг, далее по 90 мг 2 раза в день; - Прасугрель в нагрузочной дозе 60 мг, далее – 10 мг в сутки; - Клопидогрель в нагрузочной дозе 300 мг, далее по 75мг в день (рекомендуется только тем пациентам, которые не могут получать тикагрелор или прасугрель).
4. Морфин (или др. наркотический анальгетик) в/в дробно при болевом синдроме и/или острой левожелудочковой недостаточности.
5. Фондапаринукс натрия 2,5 мг п/к, или Эноксапарин 1мг/кг п/к или Гепарин НФГ 60-70 Ед/кг в/в (не более 5000 ЕД).
6. При рецидивировании болей – инфузия нитроглицерина, БАБ в/в (метопролол).
7. Ингаляционная поддержка кислородом. Кислород показан пациентам с гипоксией (SрO2 < 90%), одышкой или острой сердечной недостаточностью.
8. Оценить степень выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии, — уровень АД, СН, аритмии. Принять меры к их устранению.
9. Быстрая транспортировка в стационар (не тратить время на вызов специализированной бригады).

Формулировка диагноза. Диагноз при первичном контакте с пациентом необходимо формулировать кратко с указанием формы ОКС и тяжелых осложнений. Формулировка полного клинического диагноза не входит в число обязательных задач бригад скорой медицинской помощи и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации (приказ № 918н). Важное значение для ведения пациента имеет указание времени начала боли.

Пример формулировки диагноза:

• Ds: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST от 11.01.2018.

                                                     ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСП ST
           НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ                                                                      (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)

Первый контакт с медицинским работником:

1. Морфин до 10 мг в/в дробно при болевом синдроме и/или острой левожелудочковой недостаточности.
2. Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК (не покрытую кишечнорастворимой оболочкой).
3. Принять per os 300 мг клопидогрела для больных в возрасте до 75 лет или 75мг – для больных в возрасте 75 лет и старше.
4. Эноксапарин 30мг в/в с последующим п/к введением через 15 минут 1 мг/кг массы тела – для лиц до 75лет или ведение 0,75мг/кг массы тела п/к без в/в болюса для лиц 75 лет и старше; или гепарин НФГ 60 МЕ/кг в/в (не более 4000 ЕД); или Фондапаринукса натрия 2,5мг в/в, (только в случае, если планируется проведение тромболизиса стрептокиназой, при планируемом первичном ЧКВ не применяется).
5. Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.
6. Ингаляционная поддержка кислородом
7. Начать лечение β-блокаторами (учитывать противопоказания!). Предпочтительно первоначальное в/в введение (метопролол), особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не имеющих СН и других противопоказаний к β-блокаторам.

В случае, если от момента начала болевого синдрома прошло не более 12 часов – обязательно проведение реперфузионной терапии:

1. Если пациент может быть доставлен в стационар с возможностью ЧКВ (РСЦ) в течение ближайших 120 минут – немедленная транспортировка, при этом персонал сосудистого центра должен быть информирован по телефону о транспортируемом больном.
2. В противном случае – показано проведение ТЛТ на догоспитальном этапе (старт – в течение первых 10 минут после установления диагноза ОКС с подъемом сегмента ST) при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. Предпочтительным методом является введение Тенектеплазы.
3. В случае если после пояления симптомов прошло более 12 часов и тромболизис невозможен, рекомендуется доставка больного в инвазивный центр, где должно быть выполнено первичное ЧКВ (в срок до 48 часов).
4. Рутинное ЧКВ окклюзированной артерии более 48 часов от начала болей у стабильных пациентов без признаков ишемии не рекомендуется.

Пример формулировки диагноза:

• Ds: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST от 11.01.2018. ОСН Killip II, неустойчивая желудочковая тахикардия.

Показания и противопоказания к ТЛТ (кликните мышкой по данной строке!!!).

Схемы введения тромболитических препаратов (кликните мышкой по данной строке!!!).

Если ТЛТ оказалась успешной – показано выполнение КАГ в течение 2-24 часов. Если ТЛТ оказалась безуспешной (отсутствие динамики сегмента STв течение 60 минут) – показано немедленное выполнение спасительного ЧКВ.

Критерии эффективности ТЛТ (кликните мышкой по данной строке!!!).

Фибрин-специфичные тромболитики (альтеплаза, тенектеплаза) имеют преимущества над фибрин-неспецифичными (стрептокиназа). При кардиогенном шоке показана альтеплаза и стрептокиназа.

ВАЖНО! Перевод после тромболизиса в РСЦ ККБ показан всем больным (при отсутствии противопоказаний для транспортировки и отсутствии противопоказаний для проведения ЧКВ). Оптимальные сроки проведения ангиографии у стабильных больных после успешного тромболизиса – 2-24 часа.

Экстренное ЧКВ показано при рецидивирующей ишемии миокарда, признаках реокклюзии или при нарастающей сердечной недостаточности после успешного тромболизиса.

При симптомах повторной ишемии миокарда, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке, КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения, проводится безотлагательно.

 

 

                                      СТАНДАРТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС

 

Необходимо отметить факт наличия стандартов скорой медицинской помоши при ОКС, разработанных Министерством здравохранения Российской Федерации:

1. Приказ от 24 декабря 2012 г. № 1383н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST".
2. Приказ от 24 декабря 2012 г. № 1387н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST".