Министерство здравоохранения РФ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Читинская государственная медицинская академия»
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА
С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ
Чита 2018
Авторы:
Говорин А.В.
Горбунов В.В.
Ларёва Н.В.
Шангина А.М.
Зайцев Д.Н.
Дурова О.А.
Список сокращений:
АГ – артериальная гипертензия
АСК - ацетилсалициловая кислота
АТТ – антитромботическая терапия
БАБ – бета-блокаторы
ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИМ – инфаркт миокарда
ИМБП ST – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМП ST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
КА – коронарная артерия
КАГ - коронароангиография
КФК – креатинфосфокиназа
ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
ЛПВП - липопротеины высокой плотности
НС – нестабильная стенокардия
НМГ - низкомолекулярный гепарин
НФГ - нефракционированный гепарин
ОИМ – острый инфаркт миокарда
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСБП ST – острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
ОКСП ST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ПНПГ – правая ножка пучка Гиса
ПСО-первичное сосудистое отделение
РСЦ-региональный сосудистый центр
САД – систолическое АД
СМП – скорая медицинская помощь
СН – сердечная недостаточность
Стр – сердечный тропонин
ТЛТ – тромболитическая терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство
Для ИБС, как хронического заболевания, характерны периоды стабильного течения и обострений. Период обострения ИБС обозначают, как ОКС. Это понятие включает в себя:
ОКС — любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или НС, являющихся разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности на поверхности поврежденной атеросклеротической бляшки или эрозии эндотелия КА, и последующих дистальных тромбоэмболий.
Термин (рабочий диагноз) «ОКС» используется в первые 24 часа заболевания, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. У больного с клинической картиной, заставляющей подозревать развитие ОКС, лечебная тактика зависит от обнаруженных изменений ЭКГ. Понятия «ИМ» и «нестабильная стенокардия» (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза.
При первом контакте врача с больным при подозрении на наличие ОКС по клиническим и ЭКГ признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм:
Клиническая картина при ОКС
Типичные клинические признаки: ангинозная боль (давящая, сжимающая, жгучая) в покое продолжительностью более 20 минут, впервые возникшая стенокардия, соответствующая по степени выраженности II-IIфункциональному классу, прогрессирующая стенокардия (стенокардия crescendo).
Атипичные проявления: разнохарактерные болевые ощущения в грудной клетке, возникающие в покое, боль в эпигастрии, острые расстройства пищеварения, плевральные боли, нарастающая одышка.
Вопросы, которые необходимо обязательно задать при обращении пациента по поводу боли в грудной клетке (кликните мышкой по данной строке!!!).
Если больной описывает типичную клинику острого коронарного синдрома, сообразно вариантам ответов Алгоритма, диагноз ОКС высоко вероятен. Больной нуждается в экстренной регистрации и интерпретации ЭКГ и госпитализации в стационар.
Электрокардиография при ОКС
ЭКГ покоя — основной метод оценки больных с ОКС. Следует обеспечить регистрацию ЭКГ при наличии симптомов и сравнить с ЭКГ, снятой после их исчезновения, а также со «старыми» ЭКГ, полученными до настоящего обострения, особенно при наличии ГЛЖ, предшествовавшего ИМ, других изменений, затрудняющих интерпретацию сегмента ST.
ЭКГ признаки ОКС – смещения сегмента ST и изменения зубца Т. Вероятность наличия ОКС выше при сочетании соответствующей клинической картины с депрессией сегмента ST > 1 мм в двух или более смежных отведениях, инверсией зубца Τ >1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R; неспецифические смещения сегмента ST и изменения зубца Т, по амплитуде ≤1 мм, менее информативны.
Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия. Однако если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует упорнее искать другие возможные причины жалоб больного.
ВАЖНО! Регистрация и интерпретация ЭКГ в 12 стандартных отведениях у больного с симптомами, подозрительными на наличие ОКС, должна быть обеспечена в течение 10 минут после первого контакта медицинского работника с пациентом. Это необходимо для определения тактики ведения больного с ОКС. в случае отсутствия изменений на стандартной ЭКГ рекомендуется записать ЭКГ в дополнительных отведениях (V3R, V4R, V7-V9).
Биохимические маркеры повреждения миокарда
Для подтверждения некроза миокарда рекомендуется определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов, предпочтительно сердечных тропонинов Т и/или I, допустимым является определение массы МВ фракции КФК.
Исследование крови на сердечные маркеры следует проводить в острый период, но не следует дожидаться их результатов с тем, чтобы начинать реперфузионную терапию.
Для подтверждения или исключения некроза миокарда (при негативном результате первого исследования) необходимо повторное исследование крови через 6-12 часов после поступления и после любого эпизода сильной боли в грудной клетке.
Лечение больного с ОКС представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе и продолжающийся в стационаре. Для этого бригады СМП и стационары, куда поступают больные с ОКС, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и едином понимании тактических вопросов.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСБП ST НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)
Первый контакт с медицинским работником (врачом, фельдшером):
Формулировка диагноза. Диагноз при первичном контакте с пациентом необходимо формулировать кратко с указанием формы ОКС и тяжелых осложнений. Формулировка полного клинического диагноза не входит в число обязательных задач бригад скорой медицинской помощи и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации (приказ № 918н). Важное значение для ведения пациента имеет указание времени начала боли.
Пример формулировки диагноза:
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ОКСП ST НА ЭТАПЕ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
И СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП)
Первый контакт с медицинским работником:
В случае, если от момента начала болевого синдрома прошло не более 12 часов – обязательно проведение реперфузионной терапии:
Пример формулировки диагноза:
Показания и противопоказания к ТЛТ (кликните мышкой по данной строке!!!).
Схемы введения тромболитических препаратов (кликните мышкой по данной строке!!!).
Если ТЛТ оказалась успешной – показано выполнение КАГ в течение 2-24 часов. Если ТЛТ оказалась безуспешной (отсутствие динамики сегмента STв течение 60 минут) – показано немедленное выполнение спасительного ЧКВ.
Критерии эффективности ТЛТ (кликните мышкой по данной строке!!!).
Фибрин-специфичные тромболитики (альтеплаза, тенектеплаза) имеют преимущества над фибрин-неспецифичными (стрептокиназа). При кардиогенном шоке показана альтеплаза и стрептокиназа.
ВАЖНО! Перевод после тромболизиса в РСЦ ККБ показан всем больным (при отсутствии противопоказаний для транспортировки и отсутствии противопоказаний для проведения ЧКВ). Оптимальные сроки проведения ангиографии у стабильных больных после успешного тромболизиса – 2-24 часа.
Экстренное ЧКВ показано при рецидивирующей ишемии миокарда, признаках реокклюзии или при нарастающей сердечной недостаточности после успешного тромболизиса.
При симптомах повторной ишемии миокарда, тяжелой недостаточности кровообращения, шоке, КАГ с целью уточнения дальнейшей тактики лечения, проводится безотлагательно.
СТАНДАРТЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОКС
Необходимо отметить факт наличия стандартов скорой медицинской помоши при ОКС, разработанных Министерством здравохранения Российской Федерации: