ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ

 

 

          ОСТРЫЕ ОТРАЛЕНИЯ

В мире зарегистрировано более 2 000 000 различных ядов. С этим связано большое число отравлений среди населения. Токсикологи (специалисты по проблемам отравлений) отмечают рост случаев бытовых отравлений и отравлений в детском и юношеском возрасте. Чаще всего к отравлениям приводит ошибочный приём внутрь различных химических веществ или преднамеренный в результате суицидной попытки. Рост числа бытовых отравлений определяют условия современной жизни, стремление людей к приёму успокаивающих средств, рост алкоголизма, токсикомании и наркомании. Большой "вклад" в увеличение количества отравлений вносит неконтролируемая реклама и продажа многих лекарственных средств.

 

Отравление - это болезненное состояние, развивающееся в ответ на попадание в организм ядовитых веществ различной природы.


Ядом называют химическое вещество, которое при поступлении в организм в малых количествах способно изменять течение внутренних биохимических процессов и вызывать функциональные расстройства органов и систем. Экзогенные отравления развиваются при попадании ядов в организм из внешней среды.

 

Классификация ядов


Различают яды химического происхождения (промышленные, бытовые, медикаменты) и биологического происхождения (микробные токсины, токсины растительного и животного происхождения).


Все яды можно разделить на шесть групп:

  • общеядовитые отравляющие вещества (ОВ) (синильная кислота, окись углерода);
  • нервно-паралитические ОВ (например ФОС);
  • удушающие ОВ (хлор, фосген, трёххлористый фосфор);
  • кожно-нарывные ОВ (иприт, люизит);
  • раздражающие ОВ (СS);
  • психотомиметические ОВ (LSD, буфотинин).

Существуют и другие классификации ядовитых веществ (токсикологические, гигиенические, химические и по избирательной токсичности).

ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ

Ядом называют химическое вещество, которое при поступлении в организм в малых количествах способно изменять течение внутренних биохимических процессов и вызывать функциональные расстройства органов и систем.


Яд может поступать в организм следующими путями:

  • кожа и слизистые оболочки - контактный путь отравления за счёт всасывания яда;
  • дыхательные пути - ингаляционный путь отравления при вдыхании газообразных ОВ;
  • желудочно-кишечный тракт - энтеральный путь отравления при попадании через рот и всасывании из желудка;
  • кровь и лимфатические пути - парентеральный путь отравления при попадании яда в кровеносную и лимфатическую систему (ошибочное или преднамеренное внутривенное введение, укусы насекомых и животных).

Быстрее всего симптомы отравления развиваются при ингаляции токсического вещества из-за большой контактной поверхности лёгких (80-90 м2 у взрослых) и богатого кровоснабжения легочных альвеол. Таким путём проникают газовые, парообразные и аэробные яды (угарный газ, бензин, ацетон, пары синильной кислоты, ингаляционные анестетики, боевые ОВ).


При попадании ядов в ЖКТ симптомы отравления развиваются более медленно, так как большинство из них всасывается только из тонкого кишечника. Затем токсические вещества через систему воротной вены попадают в печень, где частично обезвреживаются, но некоторое их количество, минуя печень, поступает в лимфу, а затем к жизненно важным органам в не изменённом виде. В последнее время значительно увеличилось количество отравлений вследствие парентерального введения токсинов (рост наркомании). Характер и скорость развития патологического процесса зависит от возраста и пола пострадавших (дети и женщины более чувствительны к воздействию ядов).

ХАРАКТЕРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Клиническая картина острых отравлений очень разнообразна и зависит от структуры отравляющего вещества. Тем не менее, каждое токсическое вещество, поступив внутрь, оказывает определённое воздействие на органы и структуры организма.


Выделяют следующие клинические синдромы интоксикации жизненно важных органов:

  • синдром поражения ЦНС проявляется сонливостью, оглушённостью или выраженным психомоторным возбуждением, которое может смениться выраженным интоксикационным психозом - делирием (горячка). Часто при этом отмечаются судороги, гипертермия, нарушения дыхания и сердечной деятельности. В дальнейшем может развиться токсическая кома;
  • синдром нарушения дыхания может быть обусловлен угнетением дыхательного центра (снотворные средства, внутривенные и ингаляционные анестетики, наркотики, алкоголь и его суррогаты, нейролептики, транквилизаторы);
  • синдром поражения сердечно-сосудистой системы чаще всего проявляется токсическим шоком, возникающем из-за снижения ОЦК, нарушениями ритма сердечной деятельности, острой сердечно-сосудистой недостаточностью: отёк лёгких, коллапс;
  • синдром поражения желудочно-кишечного тракта чаще всего возникает при отравлении прижигающими ядами и проявляется в виде рвоты, болей в животе, пищеводно-желудочных кровотечений, ожогах слизистой оболочки полости рта, пищевода, желудка. Нередко развивается острый гастроэнтерит с упорной диареей, острый панкреатит;
  • болевой синдром возникает под влиянием прижигающих и разжижающих ядов;
  • синдром поражения печени и почек является очень частым и тяжёлым осложнением экзогенной интоксикации.

Некоторые яды являются преимущественно гепатотоксическими (дихлорэтан, четырёххлористый углерод, фенолы, альдегиды), другие нефротоксическими (этиленгликоль, соли тяжёлых металлов) и непосредственно действуют на клеточные структуры, вызывая их дистрофию и некроз. Этот синдром проявляется в виде развития печёночной и почечной недостаточности, нарастания явлений интоксикации, развития олигурии, анурии, появления кровоточивости за счёт нарушения свёртывающей системы крови.


ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Часто в начале лечения пациентов, неизвестно вещество, вызывающее отравление. Диагностика отравлений затрудняется тяжёлым состоянием пациента и большим количеством веществ, способных вызвать отравление. От умелых и правильных действий медицинской сестры или фельдшера по оказанию помощи на догоспитальном этапе зависит жизнь потерпевшего.


Важно правильно оценить анамнестические данные, полученные при опросе пациента (если это возможно), родственников или свидетелей отравления. Необходимо выяснить образ жизни пациента, наличие у него вредных привычек, профессию и условия работы, наличие психических и других заболеваний. Выясняют лекарственные препараты, которые принимал пациент, обращают внимание на упаковки от принятых препаратов, обнаруженные на месте происшествия, остатки пищи, рвотные массы. На месте происшествия можно найти шприцы, ампулы, посуду, где могли находиться токсические вещества. Их необходимо подвергнуть экстренному лабораторному токсикологическому анализу. Для лабораторных методов исследования кровь пациента берут до начала проведения интенсивной терапии. При необходимости анализу подвергаются и другие биологические жидкости организма, а также рвотные массы и остатки пищи.


При внешнем осмотре пациента обращают внимание на возможные повреждения кожных покровов и слизистых в области рта, примесь крови в слюне или рвотных массах (признаки ожогов прижигающими ядами), следы уколов в области вен, характер запаха изо рта (алкоголь, бензин, ацетон). Часто только по этим признакам удаётся установить вид отравления. Характерные симптомы нарушений со стороны ЦНС, дыхания, помогают поставить правильный диагноз.


Патолого-анатомическая диагностика включает в себя вскрытие трупа. Проводится гистологический контроль изменений в тканях, характерных для определённого яда, и судебно-химическое исследование трупного материала для идентификации яда.

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Скорая медицинская помощь при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения оказывается на основании приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1375н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях лекарственными средствами, медикаментами, биологическими веществами, токсическом действии веществ преимущественно немедицинского назначения".

Убедившись в факте отравления, необходимо немедленно приступать к оказанию доврачебной помощи и послать окружающих за врачом. Неотложная помощь при отравлениях заключается в прекращении воздействия на организм не всосавшегося яда.


При развитии коматозного состояния пациента, до прибытия "скорой помощи", необходимо уложить в устойчивое боковое положение для профилактики аспирации и регургитации содержимым желудка, укрыть одеялом, обеспечить приток свежего воздуха. Нужно следить за его дыханием и характеристикой пульса.


При нарушениях дыхания обеспечить проходимость дыхательных путей: освободить полости рта от инородных масс и выполнить тройной приём Сафара для исключения западения языка и развития асфиксии.


При болевом синдроме, вызванном отравлением прижигающими ядами, давать глотать кусочки льда, мороженое, анальгин, измельчённый и размешанный с холодной водой, положить пузырь с холодной водой на область грудины.

 

При болях в животе холодную грелку на живот. При возникновении судорог необходимо защитить пациента от возможных травм и прикуса языка. По окончании судорог обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей тройным приёмом Сафара, чтобы уменьшить кислородное голодание, возникающее в момент судорог.


Если у пациента отмечается психомоторное возбуждение или психоз, надо уложить его в постель и мягко фиксировать простынями.


При развитии отёка лёгких - усадить в постели, дать таблетку нитроглицерина под язык, обеспечить доступ свежего воздуха, приложить горячую грелку к ногам.


При наступлении клинической смерти немедленно приступить к сердечно-лёгочной реанимации.


Интенсивное лечение пациентов с острым отравлением должно проводится в отделениях реанимации и интенсивной терапии или в токсикологических отделениях.

УДАЛЕНИЕ НЕВСОСАВШИХСЯ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ИЗ ОРГАНИЗМА

При попадании яда в желудок немедленно приступают к промыванию желудка через толстый зонд. Промывание должно производиться независимо от химической природы яда, тяжести состояния пациента и времени, прошедшего от момента поступления ОВ в организм. При коматозных состояниях всасывание яда из желудочно-кишечного тракта замедленно.


Пациентам в коматозном состоянии желудок промывают после интубации трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой для профилактики аспирации и регуртации промывными водами. Перед интубацией и введением зода необходимо ввести атропин 0,1% раствор 1 мл для снятия вагусного эффекта в момент введения трубки или зонда (возможна резкая брадикардия вплоть до остановки сердца). Во время установки желудочного зонда манжета эндотрахеальной трубки должна быть спущена, иначе возможен разрыв пищевода. Желудок лучше промывать водопроводной водой комнатной температуры в количестве 15-20 л. В конце промывания рекомендуется введение в зонд активированного угля, энторосорбентов и антидотов. Перед удалением зонда после промывания желудка через зонд вводят смесь активированного угля (30-50г) в воде, зонд пережимают зажимом и только после этого удаляют.


В случае отравления прижигающими ядами (кислоты, щелочи), перед введением зонда, пациенту для обезболивания вводят анальгетики (анальгин, промедол), а зонд обильно смазывают вазелиновым маслом. Промывать желудок раствором соды при отравлении кислотами противопоказано, так как это приводит к вздутию живота и значительно ухудшает состояние пациента.


Удалению яда из кишечника способствуют слабительные средства (магния сульфат, натрия сульфат), а также кишечный лаваш. Однако, при отравлении прижигающими ядами применение этих препаратов противопоказано из-за опасности перехода токсинов из желудка в кишечник.


Лучше назначить масло - вазелиновое, оливковое. Промывание желудка следует проводить лишь после того, как обеспечены основные жизненно важные функции организма. Для удаления яда из толстого кишечника показаны сифонные или очистительные клизмы.


В случае поступления яда в лёгкие необходимо срочно вынести пациента из закрытого помещения, ослабить стягивающие детали одежды на груди и животе, срочно восстановить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей. Нельзя проводить реанимационные мероприятия в заражённом помещении.
При попадании яда на кожу и слизистые оболочки поражённый участок тщательно обмывают большим количеством воды. При попадании яда в полости (прямая кишка, влагалище, мочевой пузырь) промывание водой проводят путём спринцевания или с помощью клизмы.


При подкожном или внутримышечном введении яда для замедления всасывания накладывают холод на область инъекции или обкалывают эту область новокаином с адреналином.


Поступившие в организм яды очень быстро проникают в кровь и оказывают повреждающее действие на органы и системы организма. Существуют различные способы выведения всосавшегося яда из организма.

МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА

Форсированный диурез является наиболее распространённым методом удаления ядов из организма. Заключается в массивной инфузии кристаллоидных и плазмозамещающих растворов на фоне с последующим введением диуретиков. Проводится под контролем ЦВД и гематокрита, а также тщательного почасового контроля за объёмом введённой жидкости и полученной мочи. Для этого перед началом инфузионной терапии пациенту вводят постоянный мочевой катетер. Применяется при отравлении ядами, преимущественно выделяемыми почками (барбитураты, опиаты, салицилаты, этиловый и метиловый спирт, соли тяжёлых металлов, гемолитические яды). Метод противопоказан при сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Необходимо контролировать содержание электролитов (калий, натрий, кальций) в крови, так как форсированный диурез сопровождается значительным выведением их с мочой. В последующем обязательно проводится коррекция уровня электролитов введением кристаллоидных растворов.


Гипервентиляция лёгких проводится с помощью аппаратов ИВЛ как лечебное мероприятие при значительном нарушении газового состава крови.


Перитонеальный диализ показан при отравлении ФОС, барбитуратами и снотворными не барбитурового ряда, транквилизаторами и нейролептиками, хлорированными углеводородами. В брюшную полость через дренаж вводят диализирующий раствор и перекрывают дренаж на 30-40 мин. За это время яд из кровеносных сосудов поступает в брюшную полость и диализирующий раствор, который затем удаляют из брюшной полости через систему трубок в сосуд, расположенный ниже уровня постели пациента. Диализирующий раствор меняют несколько раз до улучшения показателей состояния пациента. Используются и специальные диализирующие аппараты.


Гемодиализ основан на способности токсических веществ через полупроницаемую мембрану диализатора в одном направлении - в диализирующую жидкость аппарат. Кровь забирается через катетер, введённый в лучевую вену, и специальным насосом аппарата нагнетается в диализатор. Там она очищается и возвращается в локтевую вену пациента. Одновременно в вену вводят электролиты и плазмозамещающие растворы для профилактики нарущений водно-электролитного обмена. Гемодиализ наиболее эффективен в ранние сроки интоксикации.  Существует много моделей аппаратов для гемодиализа (искусственная почка). Показан: при отравлении соединениями ртути, мышьяка, метиловым спиртом, барбитуратами, салицилатами, дихлорэтаном, уксусной эссенцией. Противопоказан: у пациентов с нарушениями свёртывающей системы крови, острой сердечно-сосудистой недостаточностью.


Гемосорбция и плазмосорбция - методика очищения крови, основанная на адсорбции токсинов ионообменными смолами или активированном углём. Кровь забирается из вены пациента специальным насосом и пропускается через колонку с адсорбентом, после очищения возвращается в другую вену. Так же проводится операция плазмосорбции, только через колонку с адсорбентом пропускается плазма, отделённая от форменных элементов крови на специальной центрифуге или в аппарате для плазмафереза. Побочным эффектом этой процедуры является частичное разрушение некоторых форменных элементов крови. Это же возможно и при гемодиализе.
Методика используется при отравлениях психотропными препаратами не барбитурового ряда, алкалоидами, сердечными гликозидами. Противопоказана: при острой сердечно-сосудистой недостаточности (шоке), ДВС-синдроме, гипопротеинемии, анемии, тромбоцитопении.


Операция замещения крови применяется при отравлении ядами, вызывающими изменения гемоглабина и нарушающими его функцию переноса кислорода (нитробензол, анилин, ФОС). На практике проводится крайне редко, так как необходимо заменить 4-5 л крови, что затрудняет индивидуальный подбор донора и грозит опасностью заражения ВИЧ-инфекцией. Кроме того, это требует больших материальных затрат.

АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

Антидоты (противоядия) - это лечебные средства, которые при введении в организм пострадавшего способны предотвратить или ослабить токсический эффект яда и ускорить его выведение из организма. Универсального антидота не существует, за исключением активированного угля.


Активированный уголь способен связывать большие количества различных отравляющих веществ, тем самым предотвращая их всасывание. Это средство выбора для удаления отравляющих веществ из желудка. Назначают 50-100 г активированного угля на один приём в виде водной взвеси (часто взбалтывать) внутрь (в том числе - через зонд). Средняя общая доза – 1 кг. Активированный уголь нельзя назначать вместе с сиропом ипекакуаны, так как они ослабляют действие друг друга: активированный уголь абсорбирует ипекакуану и сам теряет способность абсорбировать отравляющее вещество. Активированный уголь, принятый после ипекакуаны, может усилить рвоту. Первую дозу активированного угля часто дают с сорбитолом. Через 4 часа введение угля можно повторить, но без сорбитола. После введения активированного угля можно провести промывание желудка.


Применяя антидоты, нужно помнить, что некоторые из них вызывают серьёзные побочные реакции, поэтому антидот применяют только при наличии клинических признаков отравления тем ядом, для которого предназначен данный антидот. Применение антидотов эффективно только в ранней токсикогенной фазе острых отравлений. В терминальных стадиях эффект от антидотной терапии значительно снижен.


По механизму действия антидоты условно можно разделить на следующие группы:
1. Вещества, адсорбирующие токсины или препятствующие всасыванию из желудочно-кишечного тракта. Препараты этой группы оказывают действие только на токсины, находящееся в желудочно-кишечном тракте и ещё не всосавшихся. К этой группе относятся энтеросорбенты (активированный уголь, белая глина); обволакивающие (яичный белок, молоко, водная взвесь крахмала) и вяжущие (танины) средства.
2. Препараты, которые, вступая в химическую реакцию с ядом, образуют с ним стойкие не токсические соединения. Унитиол, БАМ связывают соединением мышьяка и соли тяжёлых металлов (ртуть, висмут, хром). Титацин-кальций, пентацин, ЭДТА образуют стойкие комплексы с соединениями тяжёлых металлов, редкоземельными элементами, мышьяковистым водородом.
3. Вещества, изменяющие обмен веществ токсинов или опережающие их в ходе биохимических реакций. К препаратам этой группы можно отнести этиловый спирт по отношению к метиловому и этиленгликолю; хромосмон, натрия нитрит, применяемые при отравлениях цианидами; этанол, изменяющий метаболизм этилового спирта.
4. Антагонисты по отношению к ядам в их воздействии на различные биосистемы организма: атропина сульфат по отношению к ацетилхолину; прозерин - к пахикарпину; наркотические средства - по отношению к судорожным ядам.
5. Специфические сыворотки ("Антигюрза", "Антикобрин", противоботулиническая сыворотка типов А, С, Е).


Лечение острых отравлений проводится комплексно и, в первую очередь, направлено на ликвидацию признаков ОДН и ОССН при их наличии. Так, при значительном угнетении дыхания немедленно приступают к кислородной терапии, к вспомогательной или искусственной вентиляции лёгких через маску или интубационную трубку. Параллельно пунктируют или катетеризируют одну из центральных вен, начинают инфузию растворов, ведут подготовку к удалению яда из организма, антидотную терапию. Коррекция нарушений со стороны различных систем организма составляет основу симптоматической терапии, которая должна проводится одновременно с мероприятиями, направленными на удаления яда из организма, его детоксикации. Одновременно с этим занимаются профилактикой осложнений интоксикаций: назначают антибиотики широкого спектра действия, лечебную физкультуру массаж и пр.

ОТРАВЛЕНИЕ ОКИСЬЮ УГЛЕРОДА

Скорая помощь при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1393н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях окисью углерода, другими газами, дымами и парами".

Окись углерода (угарный газ, оксид углерода, СО) - одно из самых распространённых ядовитых веществ, яд без цвета и запаха. Он легче воздуха, в воде и плазме крови растворяется мало, лучше в спирте. Способен незаметно для человека скапливаться в замкнутых пространствах и вызывать острые интоксикации, особенно часто в быту.
Выхлопные газы автотранспорта содержат до 12% оксида углерода. Кроме него в состав выхлопных газов входят окислы азота (пневмотоксический эффект), углекислый газ (наркотический эффект), бензпирен (канцерогенный эффект), что обусловливает потенцирование токсических эффектов.


Отравление угарным газом может произойти в невентилируемых гаражах, автомобилях. В быту отравление может наступить при пользовании газовой колонкой с неисправной вентиляцией, а также в помещениях с печным отоплением. При пожарах люди гибнут в основном не от воздействия пламени, а от дыма.
Оксид углерода относится, как и синильная кислота, к группе геминовых (кровяных) ядов. Быстро проникает через альвеолярно-капиллярную мембрану в кровь и, растворившись в ней, связывается гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. В результате интоксикации гемоглобина возникает и нарастает гипоксия. Существенную роль играет воздействие окиси углерода с миоглобином, обеспечивающим дыхание мышц. Более активно работающие мышцы образуют больше карбоксигемоглобина. Поэтому мышечная слабость проявляется в большей степени в нижних конечностях.


Токсичность оксида углерода зависит от концентрации яда во вдыхаемом воздухе, его экспозиции и физической нагрузки. Отягощают течение интоксикации переутомление, кровопотеря, перенесённые заболевания, авитаминозы, высокая температура воздуха. Известно, что женщины переносят интоксикацию легче, чем мужчины, дети до одного года - легче, чем взрослые.


Клиническая картина при отравлении угарным газом

 

  1. Лёгкая степень отравления (содержание карбоксигемоглобина в крови составляет 13-19%):сильная головная боль, слабость в ногах, повышение температуры тела, яркие пятна на щеках, шум в ушах, одышка, замедление психомоторных реакций. Выход на свежий воздух приводит к быстрому исчезновению этих признаков.
  2. Отравление средней степени тяжести (30-35% карбоксигемоглобина в крови): усиливаются признаки двигательных нарушений, нарастает слабость в ногах, появляются тошнота, рвота. Возможны потеря сознания, сонливость, оцепенение.
  3. Тяжёлая степень отравления (35-50% карбоксигемоглобина в крови): не исключена полная потеря сознания на долгое время (до 10 часов и более). Кожные покровы имеют ярко-алый цвет, конечности цианотичные или бледные, пульс частый - 100-120 в мин. АД резко снижено. Дыхание нарушено, глубокое, аритмичное. Температура тела повышена до 38-40°С. Мышцы напряжены, могут быть приступы судорог. Если поражённому не оказана помощь, наступает паралитическая стадия отравления - кома: расширение зрачков, коллапс, арефлексия, паралич дыхательного центра.

При выведении пациента из коматозного состояния длительное время он может находиться в состоянии оглушения, иногда наблюдается ретроградная амнезия. Возможно тяжёлые осложнения: отёк лёгких, пневмонии, сердечно-сосудистая недостаточность, парезы и параличи конечностей, невриты, отёк сетчатки глаза и диска зрительного нерва, нервно-трофические нарушения со стороны кожи, психозы.


Апоплексическая, или молниеносная, форма отравления возникает при авариях, катастрофах и пожарах, то есть когда концентрация оксида углерода крайне высока. Клиническая картина напоминает клинику инсульта: пострадавший моментально теряет сознание и падает. Возможны судороги, малиново-красное окрашивание видимых слизистых оболочек, кожи лица, стоп и рук. Смерть наступает при содержании карбоксигемоглобина в крови 45-60%.


Первая медицинская помощь и лечение при отравлении угарным газом


Прежде всего, необходимо вынести пострадавшего из отравленного помещения, освободить от стесняющей одежды. Дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, согреть, обеспечить покой. Ингаляции кислорода лучше начать прямо на месте происшествия и продолжать непрерывно в течении нескольких часов. Кислород вводят в чистом виде или наполовину в смеси с воздухом, со скоростью 5-10 л в минуту.


При отравлении выхлопными газами применяют кислород, пропущенный через пары спирта. Наиболее высока эффективность введения кислорода под повышенным давлением (гипербарическая оксигенация). Пациентам в коме и с резким нарушением дыхания необходимо искусственное дыхание методом изо рта в рот (изо рта в нос) или с помощью аппаратов ИВЛ, после предварительного освобождения ротовой полости от слюны и рвотных масс.
В/в вводят 20-30 мл аскорбиновой кислоты, 500 мл 5% раствора глюкозы и 50 мл 2% раствора новокаина. Как можно раньше при тяжёлых отравлениях необходимо ввести в/в большие дозы пирацетама до 20 мл на 1 кг и рибоксина, до 10-15 мл на 1 кг.


При психомоторном возбуждении, 10-15 на 1 кг. При психомоторном возбуждении в/м вводят смесь, состоящую из 2 мл 2,5% аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 2% раствора промедола.
При нарушении дыхания вводят внутривенно эуфиллин 10 мл 2,4% раствора, применяются аппаратное дыхание.
При судорогах вводят в/м 1-2 мл 50% раствора анальгина или 5 мл реопирина. При коллапсе подкожно 0,5 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 1% раствора адреналина.


Ранее при данной патологии в качестве антидотов использовались метиленовый синий и хромосмон. В настоящее время их перестали использовать, так как пришли к выводу, что они не разрушают карбоксигемоглобин и не нормализуют окислительно-восстановительные процессы.


В период комы показано проведение гемодиализа и перитонеального диализа, форсированного диуреза, ощелачивание плазмы, что предупреждает или уменьшает риск развития почечной недостаточности. Проводят мероприятия по профилактике и лечению отёка лёгких, пневмонии, коррекции КЩС.
Профилактика отравлений.


При работах, где могут быть условия для образования СО, необходимо соблюдение мер безопасности, обеспечение вентиляции и герметизации. Для защиты органов дыхания необходимо применять фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном или изолирующие противогазы. Недопустимо спать в машине с включенным двигателем. При пожаре не следует дышать дымом, а защищаться одеждой или дышать через мокрую тряпку. Выбираясь из загазованного помещения, следует пригнуться или ползти на четвереньках, ползком.

ОТРАВЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

Скорая медицинская помощь при отравлении наркотическими веществами оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1114н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлении наркотическими веществами".

Наркотические анальгетики объединяют в себе природные алкалоиды (морфин и кодеин); полусинтетические соединения (этилморфин, пентазоцин) и синтетические соединения (промедол, трамал, фентанил). Препараты группы морфина применяются чаще остальных. Пути поступления наркотиков в организм: в/в, в/м, подкожный, пероральный и ингаляционный. Действие морфина совпадает с действием наркотиков опиатной группы. При попадании в кровь морфин частично выделяется с желчью в просвет кишечника с последующим повторным всасыванием , а также выводится с калом, мочой, слюной и потом. При приёме через рот опиаты быстро всасываются в желудке и продолжают всасываться в кишечники. Они вызывают спазм пилорического сфинктера, что приводит к их длительному пребыванию в желудке. Кодеин, героин, этилморфин в печени частично превращаются в морфин. Конечные продукты обмена морфина выделяются почками (90%).


Клиническая картина при отравлении наркотическими веществами


На первый план выступают признаки угнетения функции ЦНС и ЖКТ. Артериальное давление снижено. Развивается судорожный синдром, токсическая кома, острая дыхательная недостаточность (бронхоспазм, повышение секреции бронхов, некардиогенный отёк лёгких, нарушение дыхания вплоть до апное) и острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс и отёк лёгких).


В начальных стадиях отравления наблюдается эйфория, которая сменяется сонливостью. Отмечается шум в ушах, головокружение, сухость во рту, тошнота и рвота. Затем сопор и кома. Характерно резкое сужение зрачков до размеров булавочной головки (миоз) с отсутствием реакции на свет. При тяжёлой гипоксической коме зрачки расширяются. Может быть задержка мочеотделения и дефекации. АД снижено, брадикардия, нарушение сердечного ритма, отмечается нарушение болевой чувствительности.


При отравлениях тяжёлой и крайне тяжёлой степени, развивается глубокая или запредельная кома (терминальная), миоз, брадипное 4-8 в мин. Отмечаются патологические типы дыхания. Отсутствуют реакции зрачков на свет, корнеальный, глоточный рефлексы, а также реакция на болевое раздражение. Температура тела снижена. Тяжесть интоксикации наиболее выражена при сочетании приёма наркотика с алкоголем или психотропными препаратами, а также от их количества и времени воздействия.


Неотложная помощь и лечение при отравлении наркотическими веществами


Антидотом наркотических анальгетиков является - налоксон, который можно вводить на фоне восстановления или поддержания проходимости дыхательных путей. Его можно вводить небольшими дозами в/в многократно. Налоксон начинает действовать через 1-2 мин, продолжительность действия от 15 до 90 мин. Так как он выводится из организма раньше, чем наркотики, приходится вводить его повторно. 


Пациентам проводят повторные промывания желудка, так как невсосавшийся яд находится в нём довольно долго из-за пилороспазма, а после поступления в кровь вновь выделяется в желудок и кишечник. Назначают активированный уголь. Проводят инфузионную терапию с целью коррекции гиповолемии, ацидоза и нарушений ВЭБ. Для детоксикации можно использовать форсированный диурез, если нет острой левожелудочковой недостаточности, отёка лёгких, резкого снижения АД. С целью профилактики воспалительных процессов применяют антибиотики широкого спектра действия.

ОТРАВЛЕНИЕ БАРБИТУРАТАМИ И ИХ ПРОИЗВОДНЫМИ

Скорая медицинская помощь при отравлении веществами нейротропного действия оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1448н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлении веществами нейротропного действия".

Большинство из снотворных средств относится к барбитуратам среднего (барбамил, веронал, мединал) и длительного действия (фенобарбитал, барбитал, барбитал-натрий). Реже применяются снотворные других групп (ноксирон, эуноктин, хлоралгидрат). Барбитураты часто используют при бытовых суицидальных попытках. Отравления протекают тяжелее при сопутствующих заболеваниях печени и почек. Кома может развиться уже через 30-60 мин после приёма препарата внутрь.


Барбитураты оказывают выраженное угнетение функций ЦНС: нарушается передача нервных импульсов в ЦНС. В результате токсического воздействия на ствол и продолговатый мозг наступает потеря сознания, нарушается функция дыхания, развивается паралич сосудодвигательного центра (коллапс), исчезают рефлексы (болевые, тактильные, сухожильные), снижается температура тела. Уменьшение диуреза способствует повышению уровня остаточного азота в крови. Ваготония проявляется усилением секреции в бронхах, гиперсаливацией.
Под воздействием токсических доз барбитуратов уменьшается сократительная способность миокарда, повышается сократительная способность миокарда, повышается проницаемость капилляров, что может привести к отёку лёгких и мозга. В последующем может развиться буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит, протекающие по типу быстро развивающихся пролежней.


Клиническая картина при отравлении барбитуратами


В клинической картине острых отравлений барбитуратами и другими снотворными выделяют четыре ведущих синдрома:

  • коматозные состояния и другие неврологические расстройства;
  • нарушения внешнего дыхания;
  • нарушения функции сердечно-сосудистой системы;
  •  трофические расстройства и нарушение функций почек.

Для коматозных состояний на фоне отравления барбитуратами характерна определённая стадийность:

 

  1. Умеренная кома каких-либо специфических признаков не имеет.
  2. При глубокой коме отмечается выраженная гиперсаливация, бронхорея. В результате западения языка и аспирации рвотных масс возможны нарушения дыхания. Зрачки расширенны, АД снижено, тахикардия, олигурия. В случае продолжительной комы возможно развитие пневмонии, коллапса, глубоких пролежней, тромбоэмболических осложнений.
  3. При запредельной коме появляются нарушения дыхания центрального генеза, за счёт угнетения дыхательного центра. Быстро развивается буллёзный дерматит.

В посткоматозном периоде развивается постоянная неврологическая симптоматика: птоз, шаткая походка, эмоциональная лабильность, депрессия.


Неотложная помощь и лечение при отравлении барбитуратами


Если с момента приёма барбитуратов прошло более 6 часов, промывание желудка не производят, чтобы промывание воды через раскрытый пилорический сфинктер не попали в кишечник и не способствовали растворению и всасыванию яда. В этом случае лечше отсосать содержимое желудка с последующим введением энтеросорбентов.


При наличии признаков дыхательной недостаточности пациента переводят на ИВЛ. Ускоренное освобождение организма от барбитуратов проводят с помощью форсированного диуреза в сочетании с ощелачиванием плазмы 4% раствором бикарбоната натрия и восполнением элетролитов крови под контролем ЦВД, гематокрита, диуреза, электролитов плазмы и концентрации барбитуратов в крови и моче.
Ускорению выхода из комы способствуют раннее применение пирацетама в больших дозах. Эффективным способом очищения крови от барбитуратов является гемосорбция.


В лечение включают большие дозы витаминов, сосудистые средства, глюкокортикоиды, антибиотики, сердечные гликозиды. Аналептики кордиамин, кофеин, применяют лишь у пациентов с лёгкой степенью отравления, так как при коме они могут вызвать судороги и дыхательные осложнения.


К транквилизаторам относятся элениум (напотон, хлор-диазепоксид, либриум), диазепам (седуксен), оксазепам (тазапам), радедорм (эуноктин). Эти препараты рказывают психотропное и нейротоксическое действие. Клинические проявления аналогичны вышеизложенным при отравлении барбитуратами, как и оказание неотложной помощи.

ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛОВЫМ СПИРТОМ И ЕГО ПРОИЗВОДНЫМИ


Скорая помощь при отравлениях алкоголем, органическими растворителями, галогенпроизводными алифатических и ароматических углеводородов оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1392н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлениях алкоголем, органическими растворителями, галогенпроизводными алифатических и ароматических углеводородов".

Алкогольная интоксикация наблюдается при приёме этилового, метилового, бутилового, гидролизного и других спиртов.


Этиловый спирт (этанол) в фазе всасывания распределяется в организме и его максимальная концентрация в крови устанавливается через 1-1,5 часа. В фазе выведения концентрации алкоголя в крови постепенно снижается в основном за счёт окисления в печени, и незначительная часть (до 10%) выделяется в неизменном виде с выдыхаемом воздухом и мочой. При концентрации алкоголя в крови 3 г/л и выше развивается алкогольная кома, а при концентрации 5-6 г/л и выше наступает смерть.


Этанол оказывает психотропное и наркотическое воздействие на ЦНС. Главной причиной смерти в остром периоде отравления этиловым спиртом и его производными на догоспитальном этапе (при отсутствии медицинской помощи) является острая дыхательная недостаточность в результате нарушения внешнего дыхания. Токсические дозы алкоголя приводят к параличу дыхательного и сосудодвигательного центра. Кроме наркотического действия, алкоголь угнетающе действует на кровообращение, функцию почек, проницаемость сосудистых стенок. Этанол в организме окисляется до уксусной кислоты, что приводит к развитию ацидоза.


Клиническая картина при отравлении этиловым спиртом и его производными


После приёма токсических доз вначале появляются симптомы опьянения, а затем возникает рвота, боли в эпигастральной области, головная боль, потеря сознания. Лицо чаще гиперемировано, но может развиться цианоз, отмечается гиперсаливация. Дыхание шумное, кожа холодная и липкая, зрачки вначале узкие, затем расширяются, реакция на свет отсутствует. АД снижается, пульс частый и слабый, температура тела понижена, то есть развивается коматозное состояние. Во время рвоты часто бывает аспирация рвотных масс с развитием ларингоспазма, может быть западение языка. В дальнейшем дыхание замедляется, становится аритмичным.
Диагноз алкогольной комы нельзя ставить на основании одного только запаха алкоголя изо рта.


Неотложная помощь при отравлении этиловым спиртом и его производными


При нарушениях дыхания отсасывание слизи и рвотных масс из полости рта, носа и глотки. При западении языка - введение воздуховода. При отсутствии глоточных и гортанных рефлексов, когда есть аспирация рвотных масс, необходима интубация трахеи и туалет бронхиального дерева. Пациента переводят на ИВЛ. Обильное промывание желудка через зонд направлено на прекращение всасывания алкоголя. В/в вводят налоксон 0,01 мл/1кг в 10 мл 40% раствора глюкозы, а затем 1 мл 6% раствора тиамина бромида. Эта комбинация препаратов рказывает пробуждающий эффект при отравлениях не только алкоголем, но и наркотиками, а также снотворными препаратами. Проводится форсированный диурез, коррекция КЩС осуществляется введением растворов гидрокарбоната натрия.


Если в течение 3-4 часов у пациентов с подозрением на алкогольную кому нет улучшения, нужно искать сопутствующую патологию и проводить дифференциальный диагноз с отравлением суррогатами алкоголя, снотворными, ЧМТ, диабетической комой.

ОТРАВЛЕНИЯ СУРРОГАТАМИ АЛКОГОЛЯ

При отравлении суррогатами, содержащими в своей основе этиловый спирт (денатурат, гидролизный и сульфитный спирты, одеколоны и лосьоны, клей БФ, политура и др.), клиническая картина аналогична таковой при отравлении этанолом. Наличие большого количества примесей в техническом спирте обуславливает более тяжелый выход из комы и посткоматозный период.


Неотложная помощь проводится в том же объеме, что и при отравлении этиловым спиртом.
Отравления суррогатами, не содержащими в своем составе этилового спирта (метиловый спирт и этиленгликоль), представляют большую опасность для жизни пострадавшего.

ОТРАВЛЕНИЕ МЕТИЛОВЫМ СПИРТОМ (МЕТАНОЛОМ)

Метанол содержит примеси, ацетон, уксусно-метиловый эфир и другие вещества. В очищенном виде по цвету и запаху он не отличается от этилового спирта. Опасен тем, что при окислении метанола в организме образуется формальдегид, а затем муравьиная кислота, которые вызывают тяжёлое поражение ЦНС и ведут к слепоте. Окисление метанола идёт намного медленнее, чем этанола, поэтому последний используют в качестве антидота, так как он снижает обмен метанола и тем самым уменьшает его токсичность.


Клиническая картина при отравлении метиловым спиртом


При лёгком отравлении (менее 5 мл метанола) отмечается головная боль, тошнота, быстрая утомляемость; при отравлении средней тяжести (5-10 мл) - сильная головная боль, тошнота, рвота, угнетение ЦНС. Поражение зрения начинается со второго-шестого дня. Оно может быть временным или постоянным, вплоть до стойкой слепоты. Данный симптом можно установить только при сохранённом сознании пациента.
При тяжёлом отравлении начало такое же, а затем развивается коматозное состояние. Дыхание становится поверхностным, отмечается резкий цианоз, зрачки расширены, АД снижается. Смерть наступает от поражения дыхательного и сосудодвигательного центров на фоне выраженного метаболического ацидоза.


Неотложная помощь и лечение при отравлении метиловым спиртом


Назначение матанола в качестве антидота внутрь по 100 мл 30% раствора, а затем каждые два часа по 50 мл 4-5 раз в сутки. В последующие сутки 2-3 раза по 100 мл. В случае тяжёлых отравлений (коматозное состояние) этиловый спирт вводят внутривенно капельно в виде 5% или 10% раствора в глюкозе из расчёта 1 мл/кг/сутки 96% спирта. При признаках нарушения зрения супраорбитально вводят атропин, гидрокортизон.

ОТРАВЛЕНИЕ ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ

Этиленгликоль входит в состав тормозной жидкости и антифриза, а также используется как органический растворитель. Отравление возможно при приёме внутрь, а также при поступлении через дыхательные пути и кожу. В организме этиленгликоль расщепляется до щавелевой кислоты, что нарушает кальциевый обмен, метаболические процессы в ЦНС и вызывает тяжёлые поражения почек. Летальная доза этиленгликоля около 100 мл.


Клиническая картина при отравлении этиленгликолем


В случае приёма внутрь при лёгкой форме отравления наблюдается наркотический эффект, напоминающий алкогольное опьянение (головная боль, тошнота, шаткая походка, цианоз). Обычно эта форма отравления заканчивается выздоровлением в течении 5-6 дней. При тяжёлой форме отравления различают вариант с преимущественным поражением ЦНС, когда состояние опьянения быстро переходит в кому. Возможно развитие отёка лёгких. Смерть может наступить в первые три дня. Если пациент выходит из коматозного состояния, то исход зависит от степени поражения почек.


Второй вариант тяжёлой интоксикации арактеризуется преимущественным поражением почек. После лёгкого опьянения наступает скрытый период острой почечной недостаточности: олигурия, анурия, азотемия уремическая. Может присоединиться печёночная недостаточность.


Неотложная помощь и лечение при отравлении этиленгликолем


Назначение матанола в качестве антидота внутрь по 100 мл 30% раствора, а затем каждые два часа по 50 мл 4-5 раз в сутки. В последующие сутки 2-3 раза по 100 мл. В случае тяжёлых отравлений (коматозное состояние) этиловый спирт вводят внутривенно капельно в виде 5% или 10% раствора в глюкозе из расчёта 1 мл/кг/сутки 96% спирта. При признаках нарушения зрения супраорбитально вводят атропин, гидрокортизон.
В тяжёлых случаях - ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, заменное переливание крови.

ОТРАВЛЕНИЕ УКСУСНОЙ КИСЛОТОЙ

Скорая медицинская помощь при отравлении разъедающими веществами оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1391н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при отравлении разъедающими веществами".

При воздействии крепких кислот на слизистую оболочку ЖКТ развивается коагуляционный некроз (свёртывание белков), а при воздействии щелочей развивается колликвационный некроз (растворение, разжижение тканей).
Отравление уксусной кислотой занимают первое место среди бытовых отравлений прижигающими ядами, в силу наибольшей доступности данного вещества.


При этом отравлении наблюдаются тяжёлые местные и общие повреждения. 

 

Местные повреждения:

  • ожог пищевода;
  • отёк верхних дыхательных путей;
  • рвота с аспирацией в верхние дыхательные пути.

В более поздние сроки возможны перфорация пищевода и желудка, кровотечения, нарушение дыхания из-за стеноза гортани.


Общетоксические эффекты:

  • гемолиз эритроцитов, так как уксусная кислота растворяет липидную строму эритроцитов;
  • ацидоз; 
  • ожоговая болезнь; 
  • острая почечная недостаточность, так как продукты гемолиза блокируют почечные канальцы.

Клиническая картина при отравлении уксусной кислотой


Всегда имеется характерный запах уксусной кислоты. На коже лица, слизистой оболочке губ и полости рта видны химические ожоги, некроз охватывает всю слизистую, а иногда и мышечный слой. Пациент жалуется на боли во рту, по ходу пищевода, желудка, глотание затруднено. Возможна рвота с примесью крови, рвотные массы имеют характерный запах уксусной кислоты. Может развиться удушье при попадании кислотных паров в верхние дыхательные пути. Резкое снижение диуреза.


Неотложная помощь при отравлении уксусной кислотой


Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-15 л. Кровь в желудочном содержимом не является противопоказанием к промыванию. Перед промыванием проводится обезболивание (1-2 мл 1-2% раствора промедола и 0,5-0,7 мл 1% раствора атропина в/в). Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом. Нельзя промывать желудок раствором соды, так как это может вызвать острое расширение желудка.


Борьба с механической асфиксией заключается в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей, трахеостомии, так как интубация невозможна из-за ожоговых изменений в полости рта. Проводится форсированный диурез, коррекция ацидоза введением раствора бикарбоната натрия, коррекция электролитов. Диурез увеличивается путём введения салуретиков или осмодиуретиков, эуфиллина и папаверина.


Снижение давления и повышенную проницаемость клеточных мембран корректируют введением глюкокортикоидов. Проводят терапию антикоагулянтами (гепарин) для профилактики и лечения ДВС-синдрома.
При ожоговой инфекции применяются антибиотики широкого спектра действия. При развившейся острой почечной недостаточности показана гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЕ ЩЕЛОЧАМИ

Наиболее часто встречаются отравления нашатырным спиртом - реже каустической содой, жидким стеклом (силикат натрия). Щелочи чаще всего проникают в организм через пищеварительный тракт, через дыхательные пути (при вдыхании паров аммиака), через кожу. Щелочи растворяют слизь и белковую субстанцию клеток. Омыляют жиры, разрыхляют и размягчают ткани, что способствует более глубокому проникновению (колликвационный некроз). Щелочи оставляют глубокие ожоги в пищеводе, а желудок страдает меньше, чем при отравлении кислотами (нейтрализующие действие желудочного сока).


Клиническая картина при отравлении щелочами


Главным синдромом является ожог пищеварительного тракта. При осмотре отмечается десквамация поражённых участков слизистой оболочки, нет чёткой границы с неповреждёнными тканями. Участок поражения щелочью имеет вид мягкого легко отделяемого, белого струпа (колликвационный некроз), после отторжения которого остаётся глубокая рана. Опасность отравления определяется в первый период величиной поражённой поверхности, а в период образования рубцов - местом их образования. Возможно развитие осложнений: перфорация пищевода, медиастинит, плеврит. При всасывании щелочь вызывает гемолиз, превращает кровь в студенистую массу. У пациента отмечается сильная жажда, слюнотечение, неукротимая рвота с кровью, которые сопровождаются сильной болью во рту и по ходу ЖКТ. Далее может развиться шок, коллапс, токсический гепатит и нефрит.


Неотложная помощь при отравлении щелочами


При воздействии крепких кислот на слизистую оболочку ЖКТ развивается коагуляционный некроз (свёртывание белков), а при воздействии щелочей развивается колликвационный некроз (растворение, разжижение тканей).


Промывание желудка через зонд холодной водой в количестве 10-15 л. Кровь в желудочном содержимом не является противопоказанием к промыванию. Перед промыванием проводится обезболивание (1-2 мл 1-2% раствора промедола и 0,5-0,7 мл 1% раствора атропина в/в). Зонд перед введением смазывается вазелиновым маслом. Нельзя промывать желудок раствором соды, так как это может вызвать острое расширение желудка.


Борьба с механической асфиксией заключается в восстановлении проходимости верхних дыхательных путей, трахеостомии, так как интубация невозможна из-за ожоговых изменений в полости рта. Проводится форсированный диурез, коррекция ацидоза введением раствора бикарбоната натрия, коррекция электролитов. Диурез увеличивается путём введения салуретиков или осмодиуретиков, эуфиллина и папаверина.


Снижение давления и повышенную проницаемость клеточных мембран корректируют введением глюкокортикоидов. Проводят терапию антикоагулянтами (гепарин) для профилактики и лечения ДВС-синдрома.


При ожоговой инфекции применяются антибиотики широкого спектра действия. При развившейся острой почечной недостаточности показана гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЕ ФОСФОРООРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ (ФОС)

ФОС широко применяются в быту для борьбы с домашними насекомыми и в сельском хозяйстве для борьбы с вредителя сельскохозяйственных культур. Наиболее токсичны дихлофос, тиофос, карбофос, метафос. Острые отравления могут происходить ингаляционным путём при приёме внутрь, а также через кожу. При отравлениях стойко нарушается нервномышечная проводимость и развиваются невриты, параличи, судороги, психические нарушения. ФОС вызызывают обильное потоотделение, саливацию, бронхорею, бронхоспазм, миоз.


Клиническая картина при отравлении ФОС


Период возбуждения: повышенная раздражительность, психомоторное возбуждение, головная боль и головокружение, нарушение зрения. Отмечается также миоз (сужение зрачка), повышенная потливость, боли в животе, одышка, стеснение в груди. АД нормальное или несколько повышено.


Период развития гиперкинезов проявляется отдельными или генерализованными миофибрилляциями, клонико-тоническими судорогами, нарастающей бронхореей и саливацией, что ведёт к выраженному нарушению дыхания, одышке, появлению в лёгких множества влажных хрипов. Возможен отёк лёгких. АД повышено.


Период коматозного состояния. Резкий миоз, несмотря на выраженную гипоксию. Кожные покровы бледные, акроцианоз, паралич скелетных мышц, в том числе и дыхательных, угнетение дыхательного центра, вплоть до остановки дыхания, острое расстройство гемодинамики, коллапс, остановка сердца.


Неотложная помощь и лечение при отравлении ФОС


При приёме внутрь промывание желудка через зонд, введение солевого слабительного. Если пациент в коматозном состоянии, промывание желудка проводят после интубации трахеи. В качестве антидота используют атропин, который вводят от 2-3 мл до 30-50 мл в/в до появления признаков атропинизации (сухость слизистых, уменьшение бронхореи). Затем переходят на поддерживающие дозы атропина с постепенным уменьшением, так как при резкой отмене возможна внезапная смерть.


Параллельно атропинизации вводят реактиваторы холинэстеразы (дипироксин, диэтиксин и аллоксин).
В качестве антидота при отравлениях ФОС используют также диазепам (седуксен, реланиум, сибазон). Диазепам снимает возбуждение, устраняет судорожный синдром. при судорогах можно использовать сульфат магния 20 мл 25% раствора в/м.


В качестве антидотов при отравлениях ФОС применяют антагонисты кальция веропомил, нифедепин.
Применяется форсированный диурез или гемосорбция. При нарушении дыхания интубация, ИВЛ, тщательный повтор туалета бронхов. По показаниям кардиологические средства, глюкокортикоиды, антибиотики.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

Почки являются основным органом очищения организма и поддержания обмена воды и электролитов. Важной функцией почек является также эндокринная регуляция образования эритроцитов с помощью эритропоэтина, артериального давления с помощью ренина и простагландинов. Витамин D в почках превращается в свою активную форму, а инсулин, гастрин и паратиреоидный гормон становятся неактивными. Почки участвуют в образовании низкомолекулярных белков, поддерживающих коллоидно-онкотическое давление. В почках очень богатое кровоснабжение, поэтому они очень чувствительны к вредным воздействиям - кровопотере, холоду, инфекциям.


Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой патологическое состояние почек, при котором резко нарушаются процессы выведения из организма продук¬тов обмена.

Причины ОПН

Могут быть следующие группы причин:

  1. Все, что уменьшает кровоток или перегружает кровь продуктами разрушения мышц и эритроцитов. Это кровотечения, падение сердечной деятельности, резкое обезвоживание (ожог, понос, рвота, свищи), размозжение мышц, переливание несовместимой крови, асцит при циррозе печени.Таким образом, первично поражаются не почки, а другие органы. Почечная недостаточность, возникающая в результате этих причин, называется преренальной почечной недостаточностью.В результате нарушения кровотока происходит уменьшение диуреза. В большинстве случаев этот вид почечной недостаточности имеет функциональный характер и после устранения этиологического фактора бесследно проходит.
  2. Прямое повреждение почек: гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, артериальная гипертония, отравление уксусной кислотой, ядовитыми грибами, нефро-токсичными антибиотиками, микробными агентами, аллергией, острый пиелонефрит, тромбоз почечных артерий или вен. Это ренальные факторы, и почечная недостаточность, вызванная ими, называется ренальной. Прогноз этого вида ОПН крайне неблагоприятный. В 50 % случаев она заканчивается смертельным исходом.
  3. Нарушение оттока мочи из-за поражения почечных лоханок и мочеточников с обеих сторон воспалительным процессом, забрюшинной опухолью, камнем, сгустками крови. Препятствие может быть на любом уровне от лоханочно-мочеточникового соустья до наружного отверстия мочеиспускательного канала. Кроме того, эта форма ОПН развивается при повреждении мочеточников (травма, перевязка во время операции), разрыве мочевого пузыря. Это постренальная почечная недостаточность. При ней требуется хирургическое вмешательство. Длительно существующая постренальная почечная недостаточность приводит к повреждению канальцев и к развитию ренальной ПН.

Чаще всего имеется сочетание причин.

Клиника ОПН

В клиническом течении ОПН выделяют 4 стадии:


I стадия (начальная) — начальное действие стрессового фактора (отравления, кровопотеря, шок и другие причины). Специфические симптомы ОПН отсутствуют. Может быть лишь небольшое снижение диуреза за счет спазма почечных сосудов. Назначение эуфиллина или фурасемида восстанавливает функцию почек. С прекращением действия этих препаратов мочеотделение вновь снижается. У некоторых пациентов в этой стадии отмечается полиурия. Важно сразу организовать исследования показателей, характеризующих работу почек.


II стадия (олигурическая). Характерно уменьшение мочеотделения до 500 мл в сутки (олигурия) или даже до 50 мл в сутки (анурия). В крови накапливаются токсические продукты, которые в норме выводятся через почки. В основном это азотистые шлаки, мочевина, креатинин. Нарушается регуляция почками водно-электролитного баланса.


Пациентов беспокоит отсутствие аппетита, тошнота, ча¬стые рвоты, появляются периферические отеки. Могут развиться асцит, гидроторакс, отек легкого. Появляются признаки поражения головного мозга: сонливость (иногда возбуждение) вплоть до потери сознания (кома), головная боль, повышается температура. Сухость и изъязвление оболочек полости рта. Возможны различные нарушения сердечного ритма, что связано с гиперкалиемией и гипермагниемией.


Стадия олигурии длится от нескольких дней до нескольких недель (10-14 дней). Длительность этого периода зависит от объема повреждения почек, адекватности лече¬ния и способности к регенерации почечного эпителия.


III стадия — восстановление диуреза. Эта фаза состоит из фазы начального диуреза (суточное количество мочи менее 400 мл), которая сменяется фазой полиурии (суточ¬ное количество мочи может достигать 10 л), но почки пока не полностью справляются со своими функциями. Азотистые шлаки не секретируются канальцами, и поэтому плотность мочи остается низкой, а концентрации мочевины и креатинина повышенной. Моча еще содержит много белка и эритроцитов, так как функция канальцев еще не восстановилась.
Необходимо помнить, что полиурия может быстро привести к гипокалиемии, что не менее опасно, чем гиперкалиемия. Стадия полиурии длится от 2-3 до 10—12 дней.


IV стадия — выздоровление. В этой стадии нормализуется объем диуреза и, самое главное, азотемия.

Особенности ведения пациентов с ОПН

Самым доступным и информативным методом контроля функционального состояния почек является почасовой диурез. В норме он составляет 60 мл в час. В отделении реанимации пациенту вводят постоянный мочевой катетер, строжайше соблюдая правила асептики. Инфицирование пациентов с ОПН часто является причи¬ной смерти у них. Профилактика заключается в щадящей технике введения катетера и уходе за катетером.


При постоянной катетеризации мочевого пузыря возникает опасность его атонии из-за уменьшения объема. Для профилактики этого осложнения необходимо несколько раз в день пережимать катетер на 30-40 мин. Почасовой диурез обязательно регистрируется в карте наблюдения. Каждое утро в карте наблюдения за реанимационным пациентом сестра подсчитывает количество «видимых» потерь жидкости (количество мочи, рвотных масс, стула, отделяемого по дренажам, свищам и др.). Объем инфузионной терапии назначается только при наличии этого показателя. Для расчета необходимого объема инфузии суммируют «видимые» и «невидимые» потери жидкости. «Невидимые» потери представляют собой количество воды, выделенное через кожу и легкие при спокойном дыхании. В норме эти потери составляют 500-600 мл в сутки. Сле¬довательно, при анурии, когда видимые потери отсутствуют, суточное количество вводимой жидкости не должно превышать 500-600 мл в сутки.


Пациенту с ОПН ежедневно утром промывают желудок, вечером ставят очистительную клизму. Эти процедуры являются простейшим видом диализа. Они позволяют замедлить развитие гиперкалиемии, азотемии и метаболического ацидоза. При промывании желудка контролируют концентрацию мочевины в промывных водах. При уменьшении ее до 40 ммоль/л желудочный диализ прекращают.


Ежедневно пациентам с ОПН определяют следующие показатели:

  • содержание мочевины и креатинина крови;
  • электролиты (К+, Na+, Са2+) и осмолярность крови;
  • электролиты и осмолярность мочи (из суточной мочи);
  • КЩС;
  • общий анализ мочи.

Профилактика и лечение ОПН

Для профилактики и лечения преренальной ОПН необходимо проводить быструю регидратацию под контролем ЦВД и почасового диуреза, нормализацию реоло¬гических свойств крови, повышение сократительной способности миокарда, снятие сосудистого спазма, санирование источников гнойной инфекции. Если сохранена мочевыделительная функция почек, профилактику ОПН проводят с использованием осмодиуретиков (маннитол, маннит, сорбит). При неэффективности осмодиуретиков назначают салуретики (фурасемид, лазикс). Необходимо своевременное и адекватное обезболивание (при травме, шоке, ожогах), восстановление ОЦК, повышение сократительной способности миокарда, устранение респираторной гипоксии путем восстановления проходимости дыхательных путей, оксигенотерапией, коррекция метаболического ацидоза и ВЭБ.


Принципы профилактики и лечения ренальной ОПН. При отравлении ядовитыми веществами, нефротоксическими ядами интенсивная терапия должна быть направлена на прекращение или ограничение действия повреждающего фактора. Введение антидотов и жидкостей в большом объеме проводятся в период до развития олигурии. Для профилактики инфицирования или при тяжелых инфекциях применяют антибиотики. Форсированный диурез, гемодиализ, гемодилюция применяются при синдроме длительного раздавливания.


При переливании иногруппной крови, отравлении гемолитическими ядами, септических абортах вводят растворы натрия гидрокарбоната, глюкозы, декстранов. При развитии шока проводят восстановление гемодинамики.
Профилактика и лечение постренальной ОПН. Своевременное выявление и лечение заболеваний МПС, способных вызвать нарушение оттока мочи. При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать наличие сердечной недостаточности. При анурии показаны гипертонические растворы глюкозы с инсулином, анаболические гормоны (ретаболил, неробол и др.) и витамины, которые замедляют катаболизм белков и жиров. Для восстановле¬ния микроциркуляции в почках используют фибринолитические препараты (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа).


Так как у пациентов с ОПН значительно понижается устойчивость к инфекциям, необходимо тщательное выполнения правил асептики и антисептики.


При неэффективности консервативных методов лечения используют экстракорпоральные методы лечения ОПН (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция и др.). Для лечения постренальной ОПН применяются также хирургические и инструментальные методы лечения.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Печень является органом, в котором происходит обез¬вреживание токсических для организма веществ путем пре¬вращения их в нетоксические соединения. Печень принимает активное участие в пигментном, белковом, углеводном, липоид ном, водном и других видах обмена. Большую роль печень играет в процессах свертывания крови, так как в ней синтезируются протромбин, фактор V (проакцелерин), фактор VII (проконвертин), антитромбины и фибриноген.


Печень имеет большие резервные возможности и высо¬кую способность к выздоровлению. Для поддержания ее функций достаточно, чтобы сохранилось 35-15 % ткани печени. Поэтому первоначально печеночная недостаточность может протекать скрыто, компенсированно, а декомпенсация возникать внезапно, протекать тяжело, со смертельным исходом. Главными проявлениями печеноч¬ной недостаточности являются увеличение печени (гепатомегалия), асцит, желтуха, варикозное расширение вен пищевода и энцефалопатия.

Причины и клиника острой печеночной недостаточности

К первичным причинам острой печеночной недостаточности относятся заболевания печени: гепатиты, цирроз, обтурация желчных протоков и отравления печеночными ядами (соединения мышьяка, фосфора, четыреххлористый углеводород, ацетон, хлороформ, яд бледной поганки).


Вторичное поражение печени развивается под влиянием всех тех причин, которые ведут к ее гипоксии (шок, кровотечения, дыхательная недостаточность). Острая печеночная недостаточность может быть следствием перегрузки печени продуктами разрушения тканей при травме и ожогах, при гемолизе эритроцитов, вызванных отравлением уксусной кислотой, переливанием несовместимой крови, или при острой почечной недостаточности. Гибель гепатоцитов часто бывает при гепатите, а холестаз (задержка выделения желчи) при поражении печени антибиотиками.


Следствием поражения печени, помимо желтухи, являются многообразные нарушения обмена — гипоглике¬мия, гемморрагический диатез, метаболический алкалоз и гипокалиемия. Нарушения иммунитета и белкового обмена ведут к тяжелым последствиям. При печеночной не¬достаточности в организме резко увеличивается концентрация продукта белкового обмена - аммиака, который остается циркулировать в крови, попадает в мозг и вызывает печеночную энцефалопатию. Чем больше поступает в организм белка, тем больше образуется аммиака, тем тя¬желее протекает энцефалопатия. При энцефалопатии на¬рушается мозговой кровоток, развивается гипоксия мозга, что приводит к его отеку.


Поражения мозга вначале могут проявляться лишь небольшим ухудшением памяти, апатией или раздражитель¬ностью, сонливостью. Могут отмечаться мышечные фибрилляции, судороги, головные боли, отсутствие аппетита. Очень быстро может развиться кома.


Для острой печеночной недостаточности характерно значительное повышение в крови аммиака и ферментов, содержащихся в клетках печени: ACT - аспартатамино- трансфераза и АЛТ - аланиноминотрансфераза, а также ЛДТ - лактатдегидрогеназа.


При печеночной энцефалопатии часто наблюдаются ха¬рактерные изменения ЭЭГ.

Лечение острой печеночной недостаточности

Лечение начинается с ограничения введения в организм белков до 20 г/сут., а при молниеносном течении энцефалопатии белок и жиры полностью исключают. Потери белка восполняют ежедневным внутривенным введением альбумина или плазмы.


Потребности организма в энергии в остром периоде удовлетворяют за счет углеводов. При нарушении сознания в крупную вену вводят 10-30 % р-ры глюкозы с инсулином под контролем 1-2 раза в сутки содержания глюкозы в крови, чтобы не допустить гипогликемии.


Очищение кишечника уменьшает образование аммиака и других токсических веществ. Назначают слабительные. Для подавления кишечной микрофлоры назначают раствор лактулозы до 60-120 г/сут.; гентамицина сульфат; неомицин или канамицин (2—8 г/сут.), контролируя слуховой нерв и почки, трихопол по 0,5—3 раза/сут.


Для устранения гипоксии назначают ингаляции кислорода или введение кислорода через зонд в кишечник в виде кислородных коктейлей, проводят гипербарическую оксигенацию. Для улучшения усвоения кислорода назначают витамин В1, кокарбоксилазу, липоевую кислоту, цитохром С; снижают его потребление барбитураты, натрия оксибутират.


Гиповолемия устраняется введением в организм жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза.


При кровоточивости используется викасол, свежезамороженная плазма, аминокапроновая кислота. Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации (гемодез), коррекции водно-электролитного обмена и КЩС.


С первоначальных этапов лечения проводится профилактическое лечение ОПН.



Зарянская В. Г.
Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей:
учебное пособие / В. Г. Зарянская. - Изд. 14-е. - Ростов н/Д:
Феникс, 2015. (Среднее медицинское образование)