ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ

gallery/hospital

в помощь студентам

медицинского колледжа !!!

 

 

                                          СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ

Остановка кровообращения - прекращение механической насосной активности сердца, проявляющееся отсутствием пульса на магистральных артериях в течение 10 и более секунд.


Остановка дыхания (апноэ) определяется, как непроизвольно возникшее прекращение дыхательных движений более 10 секунд.


Клиническая смерть - обратимое состояние, характеризующееся остановкой кровообращения и дыхания, сопровождающееся глубоким угнетением сознания и рефлексов. Длительность клинической смерти зависит от температуры окружающей среды и составляет в среднем у взрослых 3-5 минут, у детей - до 5-7 минут.


Биологическая смерть (необратимая гибель человека) - необратимое прекращение жизнедеятельности организма, характеризующееся стойким глубоким нарушением (атоническая кома) сознания, отсутствием кровообращения и дыхания, наличием ранних и (или) поздних трупных изменений.


Ранние признаки биологической смерти:

  1. Стойкое отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут.
  2. Помутнение роговицы и зрачка, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).
  3. Появление симптома «кошачьего глаза» (при сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель).

Достоверные признаки биологической смерти:

  1. Снижение температуры тела (1 градус через каждый час после наступления смерти) становится достоверным через 2-4 часа и позже.
  2. Трупные пятна - начинают формироваться через 2-4 часа после остановки сердца и кровообращения.
  3. Трупное окоченение (посмертное сокращение скелетных мышц "сверху-вниз" - появляется через 2-4 часа после остановки кровообращения, достигает максимума к концу первых суток и самопроизвольно проходит на 3-4 сутки.
  4. Совокупность признаков, позволяющая констатировать биологическую смерть до появления достоверных признаков:
  5. Отсутствие сердечной деятельности, кровообращения и дыхания в течение 30 и более минут в условиях нормальной температуры окружающей среды.
  6. Двусторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, в сочетании с помутнением роговицы и зрачка.
  7. Мышечная атония и полная арефлексия (отсутствие всех рефлексов с уровня ствола и полушарий мозга).
  8. Симптом "кошачьего" глаза - появляется через 10-15 минут после смерти.
  9. Наличие посмертного гипостаза в отлогих частях тела (через 1-2 часа после смерти).

Указанные признаки не являются основанием для констатации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температура тела + 32°С) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему лекарственных средств.

 

Электрическая активность сердца без пульса - наличие электрической активности миокарда, которая может быть зарегистрирована на ЭКГ, при отсутствии клинических признаков адекватной перфузии (ясного сознания, наличия спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях).


После внезапной остановки дыхания в течение некоторого времени может сохраняться кровообращение. Так, в течение 3-5 мин после последнего вдоха может сохраняться пульс на сонной артерии. С момента остановки кровообращения человек может находиться в состоянии клинической смерти, хотя это не обязательное условие, в частности, при длительном умирании - биологическая смерть возможна уже в пределах ближайших нескольких де¬сятков секунд. При быстром умирании исходно здорового организма необратимые изменения в жизненно важных органах, обусловленные недостатком кислорода и избытком углекислого газа, приведут к биологической смерти через 5-10 минут.


Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление адекватной циркуляции и вентиляции. СЛР подразделяют на базовую и расширенную.


Базовая сердечно-легочная реанимация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление эффективной вентиляции и адекватной циркуляции, которые включают в себя только неинвазивную искусственную вентиляцию легких (методики «рот в рот», «рот в нос») компрессии грудной клетки (КГК). Методы базовой реанимации не требуют никакой специальной аппаратуры и медикаментов и могут быть применены в любых условиях. Используемые для поддержания проходимости дыхательных путей и вентиляции способы базовой СЛР являются неинвазивными. Спасатели во время проведения базовой СЛР могут пользоваться лицевой маской для вентиляции изо рта в маску.


Могут применяться различные варианты КГК, включающие стандартные КГК, перемежающуюся абдоминальную компрессию, одновременно КГК с вентиляцией или активную компрессию-декомпрессию. Хотя некоторые из этих техник, предположительно, улучшают сердечную деятельность на моделях у животных и взрослых, данных подтверждающих их эффективность у детей пока недостаточно.


Расширенная СЛР (проводится медицинскими работниками) - это расширение базовой реанимации применением инвазивных методик для восстановления эффективного дыхания и кровообращения.


Инвазивные методики обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и ИВЛ включают эндотрахеальную интубацию или крикотиреотомию (коникотомию) и вентиляцию ручным самораздувающимся мешком (мешком Амбу) или аппаратом ИВЛ.


Расширенная поддержка кровообращения предполагает внутривенное, а при невозможности сосудистого доступа, или дополнительно к нему, возможно, внутрикостное, эндотрахеальное введение медикаментов, экстренное наложение сердечно-легочного шунта и открытый массаж сердца. При экстренном шунтировании кровь за¬бирается через канюлю в яремной или бедренной вене, прокачивается через экстракорпоральный мембранный оксигенатор и затем возвращается через канюлю в бедренную артерию.


Брадикардия с неадекватной перфузией, при которой показано проведение ба-зовой СЛР характеризуется наличием спонтанной электрической активности миокарда и пульса на магистральных артериальных сосудах с признаками нарушения тканевой перфузии. В эту группу входят дети с ЧСС меньше 60 в минуту, которые имеют нарас¬тающие признаки неадекватной перфузии (угнетение сознания, спонтанного дыхания и пульса на магистральных артериях), несмотря на проводимую оксигенотерапию и вентиляцию (табл. 1).        

 

Восстановление спонтанной вентиляции - это восстановление спонтанных дыхательных движений, обеспечивающих возможность восстановления адекватного газообмена.

ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ И ДЫХАНИЯ

Этиология и патофизиология остановки кровообращения

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается у детей первых двух лет жизни, причем у большинства из них в течение первых пяти месяцев жизни.


Наиболее частыми причинами остановки кровообращения у детей являются:

  • внезапная обструкция дыхательных путей (аспирация инородного тела, аспирация желудочного содержимого, отёк или спазм верхних дыхательных путей: эпиглоттит, бронхиальная астма, бронхиолит, пневмония);
  •  шок;
  •  врождённые заболевания сердца и/или лёгких;
  •  вагусная реакция на санацию ВДП и трахеобронхиального дерева (ТБД), парацентез, грубая интубация трахеи;
  •  электротравма;
  •  торакальная травма;
  •  поражение центральной нервной системы (ЦНС) в результате внутричерепной гипертензии, отравления, травмы, тяжёлой гипоксии или нейроинфекции;
  •  метаболические аномалии (тяжёлая гиперкалиемия или гипокалиемия);
  •  тампонада перикарда;
  •  утопление, удушение;
  •  синдром внезапной смерти.

В педиатрических отделениях ведущими причинами остановки дыхания и кровообращения являются гипоксически-ишемическая энцефалопатия, послеоперационные осложнения, политравма и госпитальные инфекции (табл. 2).

 

Основным механизмом, ведущим к гибели ребенка, является первичная респираторная дисфункция - ключевой элемент патогенеза остановки кровообращения и танатогенеза у детей. Вследствие прогрессирующей респираторной недостаточности развиваются гипоксемия, гиперкапния и смешанный ацидоз, которые и приводят к резко выраженным нарушениям кровообращения с развитием брадиаритмии и асистолии (рис. 1).

                                         
У некоторых пациентов с сепсисом, травмой или дегидратацией респираторная дисфункция может сопровождаться или усугубляться недостаточностью кровообращения.


Основными механизмами остановки кровообращения у детей являются фибрилляция желудочков/желудочковая тахикардия без пульса, асистолия, либо электромеханическая диссоциация.
Основные причины остановки сердца и механизмы ее развития могут быть представлены в виде правила «4H-4T» (таб. 3.).

                                                        

Следует еще раз подчеркнуть, что в отличие от взрослых, остановка кровообращения у детей редко развивается из-за непосредственно кардиальных причин без первичного повреждения сердца (врожденного, инфекционного или хирургического характера), поэтому основная причина остановки кровообращения у детей - это прогресси¬рующая респираторная недостаточность. Учитывая это, остановка кровообращения может быть предотвращена путем ранней и агрессивной респираторной поддержки, поддержания объема циркулирующей крови, а также с помощью коррекции метаболических нарушений.

Критерии диагностики остановки кровообращения:

  • отсутствие сознания;
  • отсутствие дыхания;
  • отсутствие пульса на крупных артериях (бедренные, сонные, подмышечные), отсутствие сердцебиения;
  • мидриаз;
  • цианоз или бледность кожных покровов;
  • тотальное мышечное расслабление;
  • арефлексия.

При проведении СЛР до 2010 года использовался единый стандарт, основы которого были заложены Питером Сафаром. Этот стандарт носит условное название “Система ABC”, мнемонический принцип построения которого, основан на первых буквах английского алфавита и выглядит следующим образом:

 

  • A - air open the way - обеспечение и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
  • B - breath for victim - искусственная вентиляция легких и оксигенация.
  • C - circulation of blood - компрессии грудной клетки.
  • D - drugs and fluids intravenous lifeline administration-внутривенное введение лекарственных средств.
  • E - electrocardiography diagnosis - оценка ЭКГ F - fibrillation treatment – дефибрилляция.
  • G - gauging- оценка состояния пациента и выявление причин, приведших к
  • остановке сердца.
  • H - human mentation - мероприятия по восстановлению сознания пациента.
  • I - intensivecare - собственно интенсивная терапия.

Однако, согласно рекомендациям Европейского совета по реанимации (European resuscitation council) 2010 г. и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) 2010 г. при проведении СЛР реанимационные мероприятия должны быть начаты с поддержания адекватной циркуляции крови (С - circulation of blood, КГК), а не с обеспечения и поддержания проходимости верхних дыхательных путей (air open the way).


Таким образом, «система АВС» была заменена на систему «САВ». В то же время, необходимо отметить, что такой подход наиболее эффективен у взрослых пациентов, у которых остановка кровообращения, в большинстве случаев, обусловлена кардиальными причинами, в то время как у детей основная причина смерти - это прогрессирование респираторных нарушений на фоне различных заболеваний. Поэтому при проведении СЛР у детей целесообразно помнить ранее известный принцип «ABC» и при этом стремиться одинаково быстро и практически одновременно выполнить как этап «А», так и «С». Кроме этого, в Европейских рекомендациях по сердечно-легочной реанимации у детей (2010 г.), которые легли в основу настоящих клинических рекомендаций, по-прежнему, рекомендуется использование известного алгоритма «АВС».

БАЗОВАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Одним из наиболее важных элементов базовой сердечно-легочной реанимации у детей является своевременная и максимально ранняя диагностика остановки кровообращения или ее предвестников, что является залогом успеха реанимационных мероприятий.


Необходимо подчеркнуть, что отсутствие пульса на периферических или магистральных артериях при его пальпации в течение 10 сек не является надежным критерием неадекватной циркуляции, поэтому необходимо ориентироваться на другие признаки жизни:

  1. Наличие реакции на окружающее (уровень сознания).
  2. Наличие спонтанного адекватного дыхания (редкое дыхание или любой тип патологического дыхания является абсолютным показанием для проведения СЛР).
  3. Наличие спонтанной двигательной реакции.

Перед началом проведения СЛР необходимо убедиться в безопасности ситуации для спасателя.


При подозрении на критическое состояние или остановку кровообращения первым элементом диагностики является обращение к ребенку (с учетом его возраста) с вопросом: «У тебя все в порядке?». Если пациент не отвечает на вопрос и сознание отсутствует, дыхание отсутствует или патологическое, СЛР должна быть начата незамедлительно, при этом основное внимание должно быть уделено одновременному обеспечению проходимости дыхательных путей и оксигенации ребенка, вместе с проведением КГК, хотя в оптимальном варианте необходимо параллельно проводить и искусственную вентиляцию легких.


Базовую СЛР у детей начинают с 5 искусственных вдохов, после чего снова проверяют признаки жизни. Если они отсутствуют (нет сознания, нет дыхания, нет пульса на магистральных сосудах) - начинают компрессии грудной клетки.

Восстановление кровообращения.

Сразу после выявления остановки кровообращения должны быть начаты компессии грудной клетки.

Симптомы, свидетельствующие о внезапной остановке сердца и время их появления, представлено в табл. 4.

 

Компрессии грудной клетки характеризуются частотой, глубиной воздействия и положением рук врача относительно анатомических структур больного, который пред¬варительно должен быть уложен на жесткую поверхность. Основные характеристики, выполнение которых необходимо при выполнении КГК у детей различного возраста представлены в табл. 5 и на рис. 2.
 

Рекомендуемая частота компрессий у детей всех возрастных групп составляет не менее 100 и не более 120 в 1 минуту. Оптимальная глубина компрессий должна составлять не менее 1/3 от поперечного размера грудной клетки.

 

NB! Не бойтесь совершить глубокую компрессию!


Компрессия должна быть достаточной (сильной и быстрой!). Кроме того, имеет значение так называемый функциональный цикл, который представляет собой процентное соотношение фаз: компрессия/расслабление. Физиологически он представляет собой соотношение между фазами наполнения сердца и изгнания крови из него. Короткая продолжительность цикла способствует наполнению кровью миокарда и улучшению коронарного кровообращения, тогда как возрастание его продолжительности увеличивает ударный объем. Оптимальным является такое соотношение фаз функционального цикла, которое составляет 50%. После каждой компрессии необходимо видеть полное расправление грудной клетки.

     
Координация компрессий и искусственного дыхания

В настоящее время оптимальным соотношением компрессий к вентиляции при проведении сердечно-легочной реанимации у детей является 30:2, вне зависимости от числа спасателей.


Для детей первого часа жизни рекомендуется соотношение компрессий к вентиляции 3:1. Каждая компрессия должен быть достаточно быстрой, чтобы обеспечить не менее 100 компрессий и 30 дыханий в минуту (130 действий в минуту). Более высокое число дыханий, обеспеченное этим соотношением компрессий и вентиляций, подходит детям первого часа жизни, так как неадекватная вентиляция является самой распро¬страненной причиной неонатального сердечно-легочного дистресса и остановки кровообращения.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

У пациента без сознания обструкция верхних дыхательных путей, в первую оче¬редь, обусловлена западением языка. Кроме того, при положении на спине, выступающий затылок может способствовать сгибанию шеи, и вход в дыхательные пути будут закрыты (рис. 3), поэтому обеспечение свободной проходимости ДП является одной из основных задач при проведении СЛР, независимо от ее причины, и у детей проводится одновременно с мероприятиями по восстановлению кровообращения. Более того, перед началом СЛР следует обеспечить проходимость дыхательных путей и оксигенацию ребенка.        

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо выполнить "тройной прием" Сафара, который включает в себя три этапа:

  • запрокинуть назад голову (разогнуть в шейном отделе),
  • открыть рот пациента,
  • выдвинуть нижнюю челюсть и удалить все видимые инородные тела (обломки зубов, слизь, рвотные массы и т.п.).

Обеспечение проходимости дыхательных путей может быть также выполнено применением маневра запрокидывания назад головы с выведением подбородка. 

 

Порядок запрокидывания назад головы (разгибание в атланто-затылочном сочленении) с выведением подбородка: 

 

  1. Поместите одну руку на лоб ребенка, и плавно запрокидывайте голову назад, перемещая ее в нейтральную позицию. Шея при этом будет незначительно разогнута (рис. 4).                            
  2. Чрезмерное разгибание нежелательно, так как шейный отдел позвоночника выгибается и смещает гортань кпереди.
  3. Одновременно с изменением положения головы разместите пальцы дру¬гой руки над костной частью нижней челюсти, возле подбородочной точки. Сдвиньте нижнюю челюсть вверх и на себя, чтобы открыть дыхательные пути. Будьте осторожны, чтобы не закрыть губы и рот или не сдвинуть мягкие ткани под подбородок, потому что такие действия могут скорее закрыть, чем открыть дыхательные пути.
  4. Если имеется гиперсаливация, рвота или инородное тело, удалите их.                      

Прием выведения нижней челюсти и языка


Для выдвижения нижней челюсти (рис. 5) необходимо I-е пальцы обеих рук разместить на подбородке и обхватить II-V пальцами обеих рук с двух сторон углы нижней челюсти пострадавшего. Затем, надавив на подбородок I-ми пальцами обеих рук, открыть ему рот, а II-V пальцами обеих рук с силой потянуть за углы нижней челюсти вперед и вверх. При этом нижний ряд зубов перекрывает верхний (неправильный прикус).              

В случае необходимости удаления инородного тела у бессознательного пациента надо вывести нижнюю челюсть вместе с языком. Чтобы выполнить этот маневр необходимо:

  • убедиться, что ребенок без сознания;
  • ввести большой палец в рот пациента и разместить два или три пальца с наружной стороны челюсти;
  • сжать язык и нижнюю челюсть между большим и другими пальцами и вывести ее вперед и вверх;
  • быстро осмотреть рот;
  • при рвоте, гиперсекреции, наличии крови, фрагментов зубов или инородного тела, удалить их.

NB!: При правильном положении ребенка, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, наружный слуховой проход и плечо будут расположены на одной линии (рис. 6).                

NB!!! Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей при подозрении на травму головы и шеи должно быть выполнено в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника (воротник Шанца).

 

Если у пациента имеется травма головы и шеи, очень важно иммобилизовать шейный отдел позвоночника и адекватно открыть дыхательные пути маневром выведения челюсти. Разгибание головы с выведением подбородка для обеспечения проходимости воздухоносных путей в данном случае противопоказано, так как смещение позвонков может усугубить (вызвать!) повреждение спинного мозга.


При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника следует выполнить выдвижение нижней челюсти без запрокидывания головы. В данном случае это самый безопасный метод, который позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей при неподвижной шее.

Оценка эффективности дыхания после восстановления проходимости дыхательных путей

После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо убедиться в наличии адекватного дыхания у ребенка. С этой целью, в течение не более 10 секунд необходимо оценить экскурсии грудной клетки и живота, почувствовать движение воздуха у рта и носа ребенка, услышать выдыхаемый поток воздуха изо рта. Можно выслушать дыхательные шумы над дыхательными путями, что позволит определить сте¬пень нарушения дыхания у ребенка. Все эти действия могут быть выполнены у ребенка с сохранной сердечной деятельностью. При необходимости СЛР, после выполнения приемов по обеспечению проходимости дыхательных путей, приступают к выполнению реанимационных мероприятий, в ходе проведения которых, убеждаются в адекватности экскурсии грудной клетки и оксигенации ребенка.


Если ребенок адекватно дышит, у него нет никаких признаков травмы, и ему не требуется проведения искусственного дыхания или других приемов СЛР, то необходимо повернуть ребенка на бок в так называемое "положение восстановления", его еще называют "боковое стабильное положение", или "устойчивое боковое положение" (“безопасное положение”), выполняя ряд последовательных действий (рис. 7).            

Чтобы переместить ребенка в безопасное положение, необходимо одновременно повернуть голову, плечи и тело пациента на бок. Ногу ребенка, которая будет находиться сверху, необходимо согнуть и выдвинуть колено вперед, что сделает положение устойчивым. Это положение помогает поддерживать дыхательные пути в проходимом состоянии, стабилизирует шейный отдел позвоночника, минимизирует риск аспирации, ограничивает давление на костные выступы и периферические нервы, делает возможным наблюдение спасателем дыхательных движений ребенка и его внешнего вида (включая цвет слизистых губ), а также обеспечивает доступ к пациенту для выполнения медицинских вмешательств. В случае неадекватного самостоятельного дыхания необходимо проведение искусственного дыхания.

Особенности обеспечения проходимости дыхательных путей у пациентов с подозрением на инородное тело

Если ребенок с обструкцией ДП инородным телом эффективно кашляет, не сле¬дует использовать никаких специальных приемов по механическому удалению инородного тела (удары по спине, толчки в область живота). Кашель - наиболее эффективный механизм разрешения обструкции ДП. Вышеназванные механические приемы крайне травматичны и должны использоваться только при тяжелой обструкции, когда нет эффективного кашля.

Методы механического удаления инородного тела

Дети до 1 года:
Ребенок укладывается животом вниз, лицом на предплечье врача (позиция «всад¬ника»), который указательным и средним пальцами фиксирует голову и шею младенца. Предплечье врача должно быть опущено на 600. Ребром ладони правой руки наносят четыре коротких удара между лопатками ребенка (рис. 8).

        
При неэффективности ударов по спине, у детей до 1 года применяют толчки в грудную клетку. Для этого стоя в рост или на коленях позади ребёнка, проведя руки под руками ребёнка, охватывают его торс. Сжатый кулак помещают в область между пупком и мечевидным отростком. Кулак охватывают кистью другой руки и наносят резкий толчок внутрь и вверх. Этот приём повторяют до пяти раз. Следует убедиться, что толчки приходятся не на мечевидный отросток или нижние рёбра — это может стать причиной травмы живота.


Дети старше 1 года:
Для устранения обструкции ВДП, вызванной инородным телом у детей старше года, выполняют 5 ударов по спине (см. рис. 8). При их неэффективности может быть использован прием Геймлиха:

 

  1. Если ребенок стоит, необходимо встать на колени за его спиной, расположить руки через подмышечные области ребенка, обхватывая его грудную клетку.
  2. Расположить руки таким образом, чтобы внутренняя сторона большого пальца находилась на передней брюшной стенке (в области эпигастрия) на уровне середины линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком (рис. 9). Наиболее целесообразно именно такое расположение рук, «спасателя», поскольку оно предупреждает повреждение паренхиматозных органов.
  3. Выполнить 5 резких толчков в вертебро-краниальном направлении.
  4. Выполнять каждое нажатие следует резким и толчкообразным движением с намерением облегчить "обструкцию".
  5. Продолжать серии из 5 толчкообразных нажатий до тех пор, пока ино¬родное тело не будет удалено или не будет принято решение о неэффективности даннго метода.

После толчков в грудь или в живот состояние ребёнка оценивают повторно. Если инородное тело не выскочило, а пострадавший всё еще в сознании, продолжают последовательность толчков в спину и грудь (для грудных детей) или в живот (для детей старше 1 года). Если помощь всё ещё не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой стадии ребёнка оставлять нельзя.


Если инородное тело удалено успешно, следует оценить клиническое состояние ребёнка. Часть объекта может остаться в дыхательных путях и вызывать осложнения. Если в отношении этого есть сомнения, необходима медицинская помощь.


Если ребёнок с обструкцией дыхательных путей инородным телом без сознания или его теряет, его следует положить на плотную ровную поверхность. Если помощь всё ещё не подоспела, ее необходимо звать или послать за ней кого-либо. На этой стадии ребёнка оставлять нельзя, действовать нужно следующим образом. Открыть рот и осмотреть на наличие каких-либо видимых объектов. Если таковые есть, следует попытаться их удалить одним пальцем. Нельзя пытаться очищать рот пальцем повторно или вслепую - это может протолкнуть объект еще глубже в глотку и вызвать повреждение.


Далее необходимо начать искусственное дыхание (ИВЛ) - 5 искусственных вдохов. Необходимо оценить адекватность каждого из них: если вдох не поднимает грудную клетку, перед следующей попыткой изменить положение головы. Далее необходимо работать по алгоритму базовой СЛР у детей.
Если ребёнок восстанавливает сознание и демонстрирует самостоятельное дыхание, его следует уложить в безопасное положение.        


Алгоритм проведения мероприятий при инородном теле дыхательных путей у детей  представлен на рис. 10.

        
NB! При неэффективности мероприятий по восстановлению проходимости дыхательных путей при инородном теле дыхательных путей у детей следует незамедлительно начать СЛР при наличии возможности (бригада СМП) выполнить интубацию/коникотомию.

Обеспечение газообмена и оксигенации

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) во время проведения базовой сердечно-легочной реанимации может быть осуществлена вдуванием спасателем воздуха в ДП ребенка методом «рот в рот» или «рот в нос».

Методика ИВЛ

При отсутствии дыхания у пациента необходимо проводить КГК в сочетании с ИВЛ в соотношении 15:2 (вне зависимости от числа спасателей!), с соблюдением следующих правил:

  1. Длительность одного вдоха должна быть около 1,0-1,5 сек.
  2. Следует использовать минимальный дыхательный объем и минимальное давление в дыхательных путях, позволяющие увидеть экскурсию грудной клетки (при проведении ИВЛ следует избегать гипервентиляции).
  3. После каждого вдоха следует убедиться в наличии экскурсии грудной клетки; критерием эффективности ИВЛ является экскурсия грудной клетки ребенка во время вдоха. При отсутствии экскурсии грудной клетки ребенка в процессе выполнения ИВЛ - вентиляция неэффективна и необходимо повторно выполнить первый этап СЛР — обеспечение проходимости ДП!.
  4. При проведении искусственной вентиляции легких необходимо "минимизировать" перерывы в проведении КГК.
  5. С целью предотвращения поступления воздуха в желудок целесообразно использовать прием Селлика.
  6. При выполнении приема Селлика следует избегать избыточного давления на перстневидный хрящ, чтобы не вызвать обструкции трахеи.

Особенности ИВЛ у детей различного возраста

  1. Для проведения искусственного дыхания ребенку в возрасте до 1 года рекомендуется использовать методику «рот в рот», «рот в рот и нос»или «рот в нос».
  2. У детей старше 1 года рекомендуется использовать технику искусственного дыхания «рот в рот».

Примечание: Для проведения ИВЛ во время базовой СЛР также используют устройство, известное под названием «Life-Key» или («Ключ жизни»). Устройство представляет собой лист полиэтилена, в центре которого находится однонаправленный плоский клапан, через который осуществляется искусственный вдох. Полиэтилен фик¬сируется на лице пациента за ушные раковины. Устройство имеет четкие и простые рисунки, отражающие последовательность действий спасателя, что предотвращает его неправильное использование.


Алгоритм проведения базовой СЛР у детей, согласно Европейским рекомендациям 2010 г., представлен на рис. 11.                       
       
РАСШИРЕННАЯ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ

При проведении мероприятий расширенной сердечно-легочной реанимации ис¬пользуются те же принципы, что и при базовой СЛР - их соблюдение всегда обязательно!


Единственным отличием расширенной СЛР от базовой является возможность ис¬пользования дополнительного медицинского оборудования (воздуховоды, дефибриллятор и др.) и других ресурсов медицинских бригад.

Поддержание проходимости дыхательных путей при расширенной СЛР

А. Воздуховоды

Орофарингеальный (ротоглоточный) воздуховод может быть использован у ново¬рожденных или детей старшего возраста без сознания, если до этого манипуляции по обеспечению проходимости дыхательных путей (запрокидывание назад головы, выве¬дение нижней челюсти) не привели к успеху. Нужно также убедиться в том, что отсутствует обструкция дыхательных путей инородным телом.


Орофарингеальный воздуховод нельзя использовать у детей в сознании или с не¬значительной степенью угнетения сознания, так как он может стимулировать рыгивание и рвоту. Противопоказанием для использования воздуховода является наличие кашлевого и рвотного рефлексов.

Б. Ларингеальная маска

Все ларингеальные маски являются допустимой альтернативой обеспечения проходимости и протекции ВДП при СЛР. Новые LMA ProSeal, а также LMA Fastrach обеспечивают высокий дыхательный объём даже при увеличении внутригрудного дав¬ления, вызванного постоянной компрессией грудной клетки при СЛР у детей.

В. Интубация трахеи

Интубация трахеи эндотрахеальной трубкой позволяет обеспечить проходимость дыхательных путей больного, адекватную вентиляцию легких и предупредить попада¬ние желудочного содержимого в ДП пациента.
Показания для интубации трахеи:

  1. Угнетение дыхательного центра ЦНС (брадипноэ, диспноэ, апноэ).
  2. Функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей.
  3. Утрата/угнетение защитных рефлексов (кашлевой, рвотный).
  4. Дыхательная недостаточность III-IV ст. различного генеза.
  5. Необходимость в высоком пиковом давлении вдоха.
  6. Необходимость защиты дыхательных путей и контроль ИВЛ во время глубокой седации для выполнения диагностических процедур.
  7. Потенциальная угроза возникновения любого из вышеперечисленных факторов при транспортировке пациента в условиях ИВЛ лицевой маской.

Г. Коникотомия

При неэффективности вышеперечисленных методов для обеспечения проходимости дыхательных путей, включающих в себя прием запрокидывание назад головы и выведение нижней челюсти, использования ротовых и носовых воздуховодов, интубации трахеи/или невозможности ее осуществить - следует использовать коникотомию. Разновидностью коникотомии является коникокрикотомия, или крикотомия - рассечение по средней линии дуги перстневидного хряща.

Искусственная вентиляция легких при расширенной СЛР

С целью улучшения оксигенации тканей во время расширенной сердечно-легочной реанимации используется только 100% кислород. После восстановления адекватной тканевой перфузии показан транскутанный мониторинг насыщения гемо-глобина кислородом (SatO2), которое должно быть не менее 95%.


При адекватной тканевой перфузии и оксигенации, содержание кислорода во вдыхаемой смеси должно быть снижено до требуемого минимума, так как гиперокси-генация, так же как и гипоксия оказывает негативное влияние на все системы органов и может приводить к их вторичному повреждению (Неговский В.А. и соавт., 1987).


Техника выполнения ИВЛ с помощью маски и самораздувающегося мешка типа Амбу.


ИВЛ мешком типа Амбу позволяет добиться нормальных значений О2 и СО2 минимизировав риск респираторных повреждений.


При ИВЛ мешком типа Амбу изначально следует правильно выбрать надлежащего размера маску и достаточного объема мешок. Маска должна полностью закрывать рот и нос ребенка, не затрагивая глаз и подбородка и обеспечивать герметичность прилегания к мягким тканям лица.


Минимальный объем самораздувающегося мешка для проведения ИВЛ вовремя СЛР составляет 450-500 мл.


Вне зависимости от размера мешка, необходимо ориентироваться на силу его сдавления, результатом которой будет дыхательный объем достаточный для адекватного "раздувания" и появления экскурсий грудной клетки.


Правильно провести вентиляцию мешком типа Амбу можно используя, так называемую, технику «Е-С обхвата».

 

Большой и указательный пальцы руки (левой у «правшей») принимают форму буквы «С» и используются для плотного прижатия маски к лицу. Оставшимися тремя пальцами этой же руки, принявшими форму буквы «Е», необходимо вывести нижнюю челюсть, подтягивая ее вперед-вверх к маске (рис. 12).


Чтобы выполнить вентиляцию маской, используя «технику Е-С обхвата», необходимо:

       1) встать у изголовья ребенка;

     2) если у ребенка нет травмы головы и шеи, запрокиньте его голову назад и положите плоскую подушку или валик ниже головы ребенка или под спину. При травме головы и шеи, восстановление проходимости дыхательных путей выпол-няется в условиях иммобилизации шейного отдела позвоночника, техникой выве-дения челюсти без разгибания головы;

       3) если есть другой спасатель, ему следует иммобилизовать шею.

       4) приложите маску к лицу пациента, используя спинку носа для правильно¬го положения маски;

       5) выведите нижнюю челюсть, используя III-V пальцы Вашей руки;

    6) разместите эти пальцы под углом нижней челюсти, чтобы вывести ее вперед и вверх. Эти три пальца образуют букву «Е»;

    7) выведение челюсти способствует выведению языка из задней части глотки, тем самым, предотвращая обструкцию глотки языком;

       8) не оказывайте давления на мягкие ткани под челюстью, так как это может сдавить дыхательные пути; 

       9) поместите большой и указательный пальцы этой же руки в форме «С» над маской и надавите вниз.

Сделайте плотную изоляцию между маской и лицом пациента, используя руку, держащую маску и выводящую челюсть. Если Вы один, обеспечьте Е-С обхват одной рукой и дыхание мешком другой рукой. Следите за тем, чтобы были видны движения грудной клетки.

                              
При выполнении искусственного дыхания, периодически следует производить (крайне осторожно, так как это может привести к регургитации) надавливание на эпигастральную область для удаления воздуха из желудка, попавшего туда вовремя ИВЛ. Это позволит предупредить возникновение спонтанной регургитации из-за переполнения желудка воздухом.


В случаях, если после проведения СЛР ребенок нуждается в переводе в специа¬лизированный стационар, его транспортировка, в оптимальном варианте действий, должна осуществляться специализированной реанимационной бригадой и, при воз¬можности, с проведением конвекционной ИВЛ в течение всего пути. При отсутствии реанимационной бригады незамедлительная транспортировка обеспечивается имеющимся медицинским транспортом с обеспечением жизненно важных функций ребенка в течение пути следования в стационар с предварительным информированием стационара о поступлении такого больного.

Обеспечение адекватного кровообращения при расширенной СЛР

При проведении расширенной СЛР, также, как и при базовой, используют ком-прессии грудной клетки и дефибрилляцию.


Дефибрилляция - это применение контролируемого электрического разряда для восстановления нормального сердечного ритма в случае остановки кровообращения вследствие фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса.


Абсолютным показанием для дефибрилляции является фибрилляция желудоч¬ков или желудочковая тахикардия без пульса.


Для проведения дефибрилляции могут использоваться различные типы дефибрилляторов, независимо от фирмы производителя, но наиболее предпочтительнее приборы, оснащенные кардиоскопами.


В зависимости от того, каким образом проводится дефибрилляция, различают автоматический и ручной режим.
Кроме дефибрилляции при проведении неотложных мероприятий нередко ис-пользуют кардиоверсию, которая в отличие от дефибрилляции, может проводиться при различных нарушениях ритма сердца. Различают синхронизированную и несинхронизированную кардиоверсию, то есть сопряженную и несопряженную с комплексом QRS и, в частности, с зубцом R. Наиболее оптимальным вариантом кардиоверсии является синхронизированный режим, поскольку в данном случае риск развития осложнений становится минимален.


Как при проведении дефибрилляции, так и при кардиоверсии всегда имеет место воздействие на сердце электрического разряда, мощность которого зависит от возраста пациента и основного заболевания (остановка сердца, фибрилляция желудочков, различные нарушения сердечного ритма). Основные характеристики разряда у детей различного возраста представлены в табл. 6.               

 

Основные правила проведения дефибрилляции:

  1. Обеспечение безопасности пациента и медицинского персонала;
  2. Использование стандартного положения электродов: первый электрод устанавливается у правого края грудины непосредственно под ключицей, а второй с кнопкой разряда - латеральнее левого соска с центром по срединно-подмышечной линии (рис. 13).
  3. С целью снижения импеданса (сопротивления) грудной клетки между электродами и поверхностью грудной клетки должен быть создан токопроводящий слой, ис¬пользованием геля, марлевых салфеток, смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия.
  4. Дефибрилляция должна проводиться с минимальной потерей времени на ее проведение, на фоне непрекращающейся СЛР (интервалы «выключенных рук» должны быть сведены практически к нулю - "изоляция" от рук, проводящих СЛР только на момент нанесения разряда).
  5. Максимальная мощность разряда при проведении дефибрилляции у детей не должна быть более 10 Дж/кг (рекомендуемые - см. таблицу 6).

В настоящее время широко используют автоматические наружные дефибрилляторы (АНД), которыми могут пользоваться даже люди, не имеющие специального медицинского образования. АНД предназначен для проведения реанимации в случае вне¬запной смерти.

Алгоритм использования АНД

Как только на место происшествия доставлен АНД:

  • включить АНД и наложить электроды на грудную клетку пострадавшего. При наличии второго спасателя во время наложения электродов следует продолжать непрерывные компрессии грудной клетки;
  • далее следовать голосовым и визуальным командам АНД;
  • убедиться, что во время анализа ритма никто не прикасается к пострадавшему - это может нарушить алгоритм анализа ритма;
  • автоматический наружный дефибриллятор проводит автоматизированный анализ ритма пострадавшего по специально разработанному компьютерному алгоритму: ФЖ и ЖТ без пульса распознаются как ритмы, требующие дефибрилляции.
  • если дефибрилляция показана (ФЖ или ЖТ без пульса), убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему, и нажать на кнопку (в случае автоматического режи¬ма работы АНД нажимать на кнопку не нужно); после нанесения разряда продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления; также следовать голосовым и визуальным командам АНД;
  • если дефибрилляция не показана, продолжить СЛР в соотношении 15:2 без промедления, следовать голосовым и визуальным командам АНД.


АНД может быть использован у детей в возрасте от 1 до 8 лет, у которых отсутствуют признаки кровообращения.
В настоящее время, количество публикаций об использовании АНД у детей меньше 1 года пока недостаточно для того, чтобы сделать однозначные выводы о возможности его использования в этой возрастной группе, поэтому предпочтительнее использовать ручные дефибрилляторы.


При отсутствии ручных дефибрилляторов с регулятором мощности разряда можно использовать АНД без регулятора мощности.


Необходимо подчеркнуть, что основой поддержания жизни являются искусственное дыхание (ИВЛ) и компрессии грудной клетки, без непрерывного проведения которых, даже наличие дефибриллятора, не обеспечивает эффективности СЛР.

Обеспечение сосудистого доступа при расширенной СЛР

Лекарственные препараты при проведении СЛР могут вводиться через периферические или центральные вены, внутрикостно или эндотрахеально.


Ранее использовавшаяся методика внутрисердечного введения лекарственных препаратов в настоящее время не рекомендуется! Основная причина запрета внутрисердечной инъекции состоит в частом ранении коронарных артерий, что приводит к тампонаде перикарда и 100% смертности.


Последовательное осуществление периферического и центрального сосудистого доступа путем катетеризации вен является приемлемым вариантом выбора на этапах СЛР!

Эндотрахеальный способ введения лекарств

Эндотрахеальный способ введения представляет собой альтернативный путь для введения лекарственных веществ, использование которого целесообразно только при полном отсутствии возможностей обеспечения сосудистого и внутрикостного доступа.


Эндотрахеально можно вводить только жирорастворимые препараты: адреналин, атропин, лидокаин и налоксон.


При эндотрахеальном пути введения препарат нужно растворить в 3-5 мл изотонического раствора хлорида натрия (в зависимости от веса ребенка) для обеспечения должного его всасывания в трахеобронхиальном дереве. Кроме этого, следует отметить, что всасывание препаратов из трахеобронхиального дерева может быть неполным, в связи, с чем может потребоваться использовать более высокие дозы препаратов для достижения их терапевтического эффекта.


Сразу после введения препарата необходимо введение в ТБД как минимум 5 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующей ИВЛ (5 вдохов).


При наличии выбора, препарат лучше всегда ввести внутривенно, чем эндотрахеально!

Внутрикостный доступ введения лекарств

Внутрикостный доступ является достаточно быстрым, безопасным и эффектив¬ным путем назначения лекарственных средств при проведении сердечно-легочной ре¬анимации и первичной стабилизации состояния пациента. Внутрикостно можно вводить адреналин, аденозин, инфузионные растворы и препараты крови. Начало действия препарата и его концентрация в плазме крови при внутрикостном введении соответствует сосудистому доступу.


Скорость инфузии при внутрикостном доступе может достигать 24 мл/минуту при использовании иглы 20 G и более чем 50 мл/минуту при использовании иглы 13 G.

Лекарственные средства, используемые при расширенной СЛР

Все лекарственные средства, используемые вовремя СЛР, могут быть условно разделены на две группы:

  1. Препараты, используемые для восстановления объема циркулирующей крови.
  2. Препараты для коррекции гемодинамических нарушений.

Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК)

Гиповолемия у детей, которым проводится СЛР, должна быть немедленно устранена. Дети с большим дефицитом ОЦК нуждаются в инфузии сбалансированных изо¬тонических кристаллоидов в стартовой дозе 20 мл/кг.


Растворы глюкозы и любые другие гипоосмолярныерастворы не применяются при проведении реанимационных мероприятий, кроме случаев с подтвержденной гипогликемией!

Коррекция гемодинамических нарушений

Основные препараты, используемые для коррекции гемодинамических нарушений во время расширенной СЛР, представлены в табл. 7.

 

Рутинное введение препаратов кальция при проведении СЛР в настоящее время не рекомендуется. Назначение кальция вовремя СЛР может быть показано только при установленной гипокальциемии, при отравлении блокаторами кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.


При необходимости назначения препаратов кальция вовремя СЛР можно использовать как кальция хлорид, так и кальция глюконат. В настоящее время установлено, что печеночная недостаточность не влияет на терапевтическую эффективность глюконата кальция, поэтому у данной категории пациентов его тоже можно использовать. Однако, у детей в критическом состоянии предпочтение следует отдавать хлориду кальция, так он приводит к большему увеличению концентрации ионизированного кальция по сравнению с глюконатом кальция. При отсутствии доступа к магистральному венозному сосуду препаратом выбора является кальция глюконат, поскольку он имеет меньшую осмолярность по сравнению с кальция хлоридом и не вызывает повреждения сосудистой стенки.


Назначение препаратов магния при проведении сердечно-легочной реанимации показано только при наличии гипомагниемии или желудочковой тахикардии по типу «torsades de pointes» (полиморфная желудочковая тахикардия с увеличенным интервалом Q-T). Следует подчеркнуть, что в настоящее время отсутствуют данные, позволяющие рекомендовать или запретить рутинное назначение растворов магния сульфата при проведении СЛР.


Рутинное введение растворов натрия гидрокарбоната при проведении СЛР также не рекомендуется. Бикарбонат натрия может использоваться только при остановке кровообращения, развившейся на фоне отравления некоторыми лекарственными препаратами или гиперкалиемии. Кроме этого, следует помнить, что избыточное введение раствора натрия гидрокарбоната может привести к сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево и ухудшению оксигенации тканей, а также вызвать серьезные нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия, гиперосмолярность).


Таким образом, единственным препаратом, назначение которого всегда по-казано при проведении сердечно-легочной реанимации, является Адреналин!


Алгоритмы проведения расширенной СЛР у детей представлены на:

  • Рис. 14. Алгоритм расширенной сердечно-легочной реанимации у детей.                              
  • Рис. 15. Алгоритм расширенной сердечно-легочной реанимации у детей ритм, не требующий дефибрилляции).
  • Рис. 16. Алгоритм расширенной сердечно-легочной реанимации у детей ритм, требующий дефибрилляции).                                          

 

ПРЕКРАЩЕНИЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Исход остановки сердца у ребенка зависит от природы основного заболевания, а также от времени начала и продолжительности реанимационных мероприятий. Не-смотря на соответствующее лечение, многие больные не могут быть реанимированы.


К сожалению, не имеется никаких надежных показателей исхода вовремя реани¬мационных мероприятий, чтобы определить, когда закончить их. Зафиксированная остановка сердца и дыхания, проведение СЛР и короткий интервал времени от момента остановки сердца и дыхания до прибытия профессионалов увеличивает вероятность успешной реанимации. Раньше считали, что дети, подвергшиеся длительным реанима¬ционным мероприятиям, у которых отмечалось отсутствие восстановления спонтанно¬го кровообращения после двух доз адреналина, вряд ли выживают, но в дальнейшем было зарегистрировано выживание детей без каких-либо последствий после необычно продолжительных реанимационных мероприятий в условиях стационара. Длительные усилия должны быть приложены для спасения младенцев и детей с возвращающейся или рефрактерной фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией, при отравлении лекарствами или при нарушении кровообращения в результате переохлаждения.


Критерии прекращения реанимационных мероприятий изложены в Постановлении Правительства Российской Федерации от 20 сентября 2012 г. №950 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека". Полностью приводим указанный раздел данного приказа.

«Настоящие Правила определяют порядок прекращения реанимационных мероприятий.
Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообра¬щения человека, и выполняются медицинским работником (врачом или фельдшером), а в случае их отсутствия - лицами, прошедшими обучение по проведению сердечно-легочной реанимации.
Реанимационные мероприятия прекращаются при признании их абсолютно бесперспективными, а именно:

  • при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга;
  • при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение 30 минут;
  • при отсутствии у новорожденного сердцебиения по истечении 10 минут с начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Реанимационные мероприятия не проводятся:

  • при наличии признаков биологической смерти;
  • при состоянии клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.

Информация о времени прекращения реанимационных мероприятий и (или) констатации смерти вносится в медицинские документы умершего человека».

ОШИБКИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

При проведении СЛР цена любых тактических и технических ошибок чрезвычайно велика, поэтому на наиболее распространенных из них мы остановимся более подробно.


Тактические ошибки:

  1. Задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры, преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
  2. Отсутствие четкого учета проводимых лечебных мероприятий, контроля за вы¬полнением назначений, контроля времени.
  3. Отсутствие одного руководителя, участие нескольких специалистов, отдающих разные распоряжения, присутствие посторонних лиц.
  4. Отсутствие постоянного контроля за эффективностью СЛР.
  5. Неадекватный мониторинг состояния пациента после восстановления кровооб¬ращения и дыхания, недостаточное внимание к вторичной профилактике фибрилляции желудочков.
  6. Гипердиагностика нарушений КОС, неконтролируемое введение бикарбоната после непродолжительной клинической смерти или при недостаточно эффективной ИВЛ.


Ошибки при проведении компрессий грудной клетки:

  1. Неправильное положение пациента (на мягком основании, пружинящей по-верхности).
  2. Неправильное расположение рук спасателя на груди у пострадавшего (спасатель «отрывает» руки от грудной клетки пострадавшего; сгибает их в локтевых суста¬вах).
  3. Длительные перерывы между компрессиями (более чем на 10 с) для проведения дефибрилляции, оценки эффективности СЛР.
  4. Нарушение соотношения компрессий и искусственного дыхания.


Ошибки при проведении ИВЛ:

  1. Не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей.
  2. Не обеспечивается герметичность дыхательных путей.
  3. Недооценка (неудовлетворительное качество) или переоценка (начало СЛР с интубации) ИВЛ.
  4. Отсутствие контроля за экскурсиями грудной клетки.
  5. Отсутствие контроля за количеством воздуха в желудке.
  6. Попытки медикаментозной стимуляции дыхания.


Ошибки при проведении дефибрилляции:

  1. Отсутствие герметичности между электродами и поверхностью грудной клетки.
  2. Недостаточная энергия заряда.
  3. Нанесение повторного разряда сразу после введения лекарственных препаратов.
  4. Прекращение компрессии сердца более, чем на 10 секунд.
  5. Использование технически неисправного дефибриллятора.
  6. Несоблюдение техники безопасности.



Клинические рекомендации
по сердечно-легочной реанимации у детей
Москва - 2014 г.