ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ

gallery/hospital

 

 

                                                                    УТОПЛЕНИЕ

Утопление предполагает заполнение дыхательных путей жидкостью или жидкими массами (водой, илом, грязью, песком, водорослями и др.), вызывающее острое нарушение дыхания и сердечной деятельности. Это одна из форм механической асфиксии.

МЕХАНИЗМЫ УТОПЛЕНИЯ

Различают три механизма утопления.

 

  1. Истинное утопление встречается чаще всего (70-80 % случаев). Тонущий человек обычно находится в состоянии сильного физического возбуждения. Его движения становятся беспорядочными, он барахтается в воде, тратит много энергии и быстро устает. Учащенное поверхностное дыхание при выныривании приводит к гипоксии и гипокапнии, в результате которой уменьшается кровоток в сосудах головного мозга. Потеряв сознание, пострадавший погружается в воду, где происходит рефлекторная задержка дыхания. Гипоксия нарастает, утрачивается сознание. В крови накапливается углекислота, раздражая дыхательный центр головного мозга. Поэтому утопающий совершает бессознательные дыхательные движения под водой. Легкие заполняются водой, песком, илом и т.п.Кожа и видимые слизистые оболочки приобретают цианотичный цвет — синий тип утопления. Вены шеи и конечностей пострадавшего набухшие. Изо рта и носа выделяются пенистые массы, количество которых увеличивается при нажатии на грудную клетку, в частности при проведении закрытого массажа сердца. При истинном утоплении пена нежная, быстро исчезает на воздухе, бывает окрашена кровью. Сознание восстанавливается медленно, так как гипоксия мозга усугубляется быстро нарастающим отеком.
  2. Асфиксический тип утопления встречается в 10-15 % случаев. Если утоплению предшествовало торможение ЦНС под действием алкоголя, испуга, травмы черепа, то пострадавший быстро теряет сознание и погружается под воду. При этом глубокие вдохи под водой отсутствуют из-за угнетения дыхательного центра. В ответ на попадание первой порции воды в дыхательные пути возникает рефлекторный ларингоспазм и закрытие голосовой щели. Вода в легкие больше не попадает, но в большом количестве заглатывается в желудок, создавая опасность рвоты и истинного утопления на последних этапах умирания или в момент реанимации. Падение сердечной деятельности, ацидоз и нарушение притока крови к сердцу создают условия для развития отека легких.Клинические признаки асфиксического утопления: синюшность кожных покровов, пена изо рта и носа густая, тягучая, с трудом удаляется с кожных покровов. Дифференцировать эти виды утопления в период клиничес¬кой смерти сложно, так как пострадавшие и в том, и в другом случае синюшны.
  3. Синкопальный тип утопления (смерть в воде) наблюдается в 10—15 % случаев. При этом виде утопления возникает моментальная рефлекторная остановка сердца и дыхания. Синкопальное утопление обычно встречается у женщин и детей. Причинами его могут быть страх, внезапное попадание в холодную воду, сильное эмоциональное потрясение. Для этого вида утопления характерны бледность кожных покровов (выраженный спазм периферических сосудов) и отсутствие пенистой жидкости изо рта и носа.

При утоплении в пресной воде она, попав в легкие, быстро всасывается в кровь (кровь более гипертонична, чем пресная вода), объем крови увеличивается, происходит гемолиз эритроцитов. Повреждается вещество, препятствующее спадению альвеол, —- сурфактант. Поэтому альвеолы спадаются, газообмен в них резко ухудшается, хотя кровь продолжает циркулировать по легочным капиллярам. Возникают тяжелая гипоксия и ацидоз. Тяжесть кислородного голодания и поражения эластических свойств легких многократно усугубляется отеком легких. К отеку легких приводит повышение проницаемости стенок альвеол и капилляров легких, а также отек мозга. Это так называемый нейрогенный отек легких, который бывает и при других тяжелых поражениях головного мозга.

При утоплении в морской воде, являющейся гипертоническим раствором, вода из альвеол не поступает в кровь, а наоборот, жидкая часть крови (плазма) диффундирует в просвет альвеол, в связи с уменьшением ОЦК развивается сгущение крови. Небольшое количество морской воды поступает в кровоток при разрывах ткани легкого. Воздух перемешивается с содержимым альвеол и бронхов, образуется белковая пена. Отек легких в этом случае гораздо тяжелее, чем при утоплении в пресной воде.

Независимо от состава воды аспирация ведет к повреждению легочного эпителия, разрушению сурфактанта, развитию внутрилегочного шунтирования и артериальной гипоксемии. Для прогноза и лечения принципиальное значение имеет длительность аноксии и степень повреждения легких, а не состав воды.

КЛИНИКА УТОПЛЕНИЯ

При истинном утоплении выделяют три периода:

  • начальный; 
  • агональный; 
  • клиническая смерть.

Состояние сознания зависит от периода утопления и его вида.

В начальном периоде сохраняются сознание и произвольные движения, способность задерживать дыхание при погружении в воду. Спасенные в этом периоде возбуждены либо заторможены, либо у них возможны неадекватные реакции на ситуацию. Одни апатичны, впадают в депрессию вплоть до сомнолентного состояния. Другие длительно возбуждены, пытаются встать, уйти, отказаться от медицинской помощи. Кожные покровы и слизистые оболочки синюшны. При утоплении даже в теплой воде наблюдается озноб. Дыхание шумное, частое, прерывается приступами кашля. Первоначальные тахикардия и гипертензия сменяются брадикардией и гипотензией.

Верхний отдел живота вздут. Через некоторое время после спасения может возникнуть рвота проглоченной водой и желудочным содержимым. Тем не менее, острые клинические проявления утопления быстро разрешаются, восстанавливается способность ориентироваться и самостоятельно передвигаться, но слабость, головная боль, кашель сохраняются несколько дней.

В агональный период истинного утопления теряется сознание, но еще сохраняются дыхание и сердечные сокращения. Кожные покровы пострадавшего в агональный период резко синюшны, холодные. Изо рта и носа вытекает пенистая жидкость розового цвета. Дыхание прерывистое, с характерными редкими судорожными вдохами, быстро угнетается, если его не поддерживать.

Сердечные сокращения слабые, редкие, аритмичные, пульсация определяется только на сонных и бедренных артериях. Иногда имеются признаки венозного застоя: набухание и расширение вен шеи и предплечий.
Зрачковый и роговичный рефлексы вялые, может быть тризм жевательных мышц.

В периоде клинической смерти нет дыхания и сердечной деятельности, зрачки расширены и на свет не реагируют. При истинном утоплении период клинической смерти короткий, так как организм исчерпал все ресурсы во время борьбы за жизнь.

При асфиксическом утоплении начального периода нет или он очень короток.

В агональном периоде воздухоносные пути утонувшего свободны от воды. Спасенные резко синюшны, без сознания. Тризм и ларингоспазм вначале затрудняют проведение ИВ Л, но все же интенсивным выдохом в нос пострадавшего удается преодолеть ларингоспазм. Пульсация на периферических артериях ослаблена, на центральных — более отчетливая. Сердечная деятельность быстро угасает и спазм голосовой щели исчезает. Рот и нос пострадавшего заполняются белой или слабо-розовой пеной — более липкой и тягучей, чем при истинном утоплении.

Период клинической смерти при асфиксическом утоплении несколько длиннее, чем при истинном: при температуре воды 18-22 °С он иногда достигает 4-6 мин. Успешность реанимации при асфиксическом утоплении сомнительна даже при утоплении в холодной воде и при отсутствии сопутствующей патологии.


Синкопальное утопление характерно первоначальным наступлением клинической смерти. Бросается в глаза резкая бледность, а не синюшность утонувших. Жидкость из дыхательных путей не выделяется ни при спасении, ни при реанимации. Дыхания нет, только иногда бывают единичные судорожные «подвздохи». Сердцебиения нет, зрачки расширены, на свет не реагируют.

У «бледных» утонувших клиническая смерть продолжается дольше и может превышать 6 мин даже при утоплении в теплой воде. При утоплении в ледяной воде продолжительность клинической смерти увеличивается в 2-3 раза, так как гипотермия защищает мозг от гипоксии.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ И ЛЕЧЕНИЕ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Оказание помощи пострадавшему, извлеченному из воды, зависит от тяжести его состояния.
Если пострадавший в сознании, но бледен и испуган, отмечаются частые позывы на рвоту, то его, прежде всего, следует успокоить, снять одежду, насухо протереть кожу, переодеть или завернуть в одеяло, положить теплые грелки к рукам и ногам, к шее.

При головокружении, обморочном состоянии головной конец туловища несколько опускают, пострадавшему дают нюхать 10 % р-р аммиака (нашатырный спирт). При улучшении состояния воду из переполненного желудка удаляют «ресторанным способом», надавливая на корень языка и заднюю стенку глотки пальцами.

При утраченном сознании, но сохраненных дыхании и сердечной деятельности, пострадавшему освобождают полость рта от инородных предметов, грудную клетку — от стесняющей одежды. Затем согревают и осторожно дают вдыхать нашатырный спирт.

При отсутствии сердечной деятельности и дыхания применяют простейшие способы оживления. Эффективность реанимации значительно возрастает, если ИВ Л начинают на плаву (в воде, в лодке) сразу же после извлечения пострадавшего на поверхность воды. Это под силу только хорошим пловцам. Перед проведением искусственного дыхания следует освободить верхние дыхательные пути (ВДП) от воды и инородных тел. Оптимальным способом освобождения ВДП, особенно у детей, является подъем пострадавшего за ноги. При невозможности выполнить данное пособие, пострадавшего укладывают животом на согнутое колено спасателя и дожидаются вытекания воды из ВДП (рис. 1). Все это надо проделать в течение 5-10 секунд, после чего приступать к ИВЛ.


















                                      Рис. 1. Освобождение верхних дыхательных путей

Скорая медицинская помощь при асфиксии оказывается на основе приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1429н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при асфиксии".

Пострадавшего транспортируют обязательно на носилках, госпитализируют в реанимационное отделение. В пути проводят оксигенотерапию, при необходимости продолжают ИВ Л. Пострадавшего необходимо транспортировать в стационар, даже если у него восстановились хорошее самостоятельное дыхание и сердечная деятельность, так как у него могут развиться отек легких, острая сердечно-сосудистая недостаточность и почечная недостаточность.

В условиях стационара продолжают проведение комплекса реанимационных мероприятий и (по показаниям) переводят пациента на ИВЛ.

Постоянно поддерживают проходимость дыхательных путей (санация трахеобронхиального дерева, терапия бронхиолоспазма, отека легких).

Проводят лечение ОССН, коррекцию КЩС и электролитов, профилактику пневмонии и ОПН.

 

 

Зарянская В. Г.
Основы реаниматологии и анестезиологии для медицинских колледжей:
учебное пособие / В. Г. Зарянская. - Изд. 14-е. - Ростов н/Д:
Феникс, 2015. (Среднее медицинское образование)

 

 

 

 


 

gallery/при утоплении