ОСНОВЫ  РЕАНИМАТОЛОГИИ

 

Основы организации оказания медицинской помощи пострадавшим

при чрезвычайных ситуациях

 

Список сокращений

БрСМП - бригада специализированной медицинской помощи.

БЭР - бригада экстренного реагирования ВСМК - Всероссийская служба медицины катастроф ВЦМК «Защита» - ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации ЛПМО - лечебно-профилактическая медицинская организация.

МВД России - Министерство внутренних дел Российской Федерации.

Минздрав России - Министерство здравоохранения Российской Федерации

ММО - мобильный медицинский отряд МЧС России - Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий.

ПГ - полевой госпиталь.

РАН - Российская академия наук РСЧС - Единая государственная система предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций СМК - служба медицины катастроф Минздрава России.

ТЦМК - территориальный центр медицины катастроф.

ЧС - чрезвычайная ситуация ЭМП - экстренная медицинская помощь.

 

                                                                 Общие положения

Основные термины и понятия, применяемые в системе организации оказания медицинской помощи и лечения, в том числе медицинской эвакуации, пострадавших при чрезвычайных ситуациях

Источниками нижеперечисленных терминов и понятий являются современные нормативные (Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и методические документы, а также национальное руководство «Общественное здоровье и здравоохранение» (2013г.), энциклопедия «Гражданская защита» (2015г.) и другие материалы.

Вид медицинской помощи - официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, решающих определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения, и требующий для выполнения соответствующей подготовки лиц, её оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

Диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно- приспособительных реакций и механизмов организма.

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Зона чрезвычайной ситуации - это территория, на которой сложилась чрезвычайная ситуация границы зон чрезвычайных ситуаций определяются назначенными в соответствии с законодательством Российской Федерации и с законодательством субъектов Российской Федерации руководителями работ по ликвидации чрезвычайных ситуаций на основе классификации чрезвычайных ситуаций, установленной Правительством Российской Федерации, и по согласованию с исполнительными органами государственной власти и органами местного самоуправления, на территориях которых сложились чрезвычайные ситуации.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.

Медико-санитарные последствия чрезвычайной ситуации - комплексная характеристика чрезвычайной ситуации, определяющая содержание, объем и организацию медицинского обеспечения. Включает данные о: величине и структуре санитарных потерь при чрезвычайной ситуации; нуждаемости пораженных в различных видах медицинской помощи; условиях проведения лечебно-эвакуационных мероприятий в зоне чрезвычайной ситуации; эпидемиологической обстановке, сложившейся при чрезвычайной ситуации; выходе из строя или нарушении деятельности расположенных в зоне чрезвычайной ситуации медицинских организаций, а также нарушении жизнеобеспечения населения в зоне чрезвычайной ситуации и прилегающих к ней районах.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций.

Медицинское обеспечение при чрезвычайных ситуациях - совокупность комплексов мероприятий, выполняемых Всероссийской службой медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий, нацеленных на спасение жизни и сохранение здоровья пострадавших при ЧС, недопущение возникновения и (или) распространения инфекционных заболеваний, предотвращение или снижение степени воздействия поражающих факторов ЧС на человека (население), обеспечение бесперебойной работы медицинских формирований и организаций, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС.

Медицинское обеспечение включает выполнение следующих комплексов мероприятий:

  • лечебно-­эвакуационных;
  • санитарно-гигиенических и противоэпидемических;
  • по медицинской защите населения и специалистов, работающих в зоне ЧС;
  • по снабжению медицинским имуществом медицинских формирований и организаций, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Следует обратить внимание на то, что в официальных и методических документах, а также в научных и учебных изданиях, посвященных организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим при ЧС, часто встречаются два однозначных по своему наполнению видами деятельности понятия «лечебно-эвакуационное обеспечение» и «лечебно­-эвакуационные мероприятия».

Как лечебно-эвакуационное обеспечение, так и лечебно-эвакуационные мероприятия исходя из определения и содержания «медицинского обеспечения пострадавшего населения при ЧС» являются одним из его составляющих комплексов мероприятий. В связи с этим предлагается в современных условиях употреблять понятие «комплекс лечебно-профилактических мероприятий» вместо «лечебно-эвакуационного обеспечения».

Медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставлений медицинских услуг.

Медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Медицинская сортировка - метод распределения пострадавших на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебно-профилактических (медицинских вмешательств) и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации и принятого порядка медицинской эвакуации.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Медицинское формирование - структурное подразделение медицинской организации службы медицины катастроф или создаваемое на базе иной медицинской организации, входящее в состав Всероссийской службы медицины катастроф, предназначенное для ликвидации медико- санитарных последствий чрезвычайных ситуаций.

Медицинская эвакуация пострадавших при чрезвычайной ситуации - комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий, выполняемых в целях спасения жизни и сохранения здоровья пострадавших, транспортировки их из очага (зоны) ЧС, в основном, до ближайших этапов медицинской эвакуации и между лечебно- профилактическими медицинскими организациями с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования.

Объем медицинской помощи - совокупность лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых при оказании медицинской помощи определенным категориям пострадавших по медицинским показаниям в зоне (вблизи зоны) чрезвычайной ситуации и на этапах медицинской эвакуации в соответствии с конкретной медико-тактической обстановкой и возможностями медицинского формирования или медицинской организации.

Объем медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации не является постоянным и может меняться в зависимости о медико-тактической обстановки.

Организация и оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях - комплекс медицинских, организационных и технических мероприятий по оказанию необходимой медицинской помощи в месте поражения (заболевания), на этапах медицинской эвакуации в сочетании с их медицинской эвакуацией до лечебно-профилактических медицинских организаций окончательного лечения.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Пораженный в чрезвычайной ситуации - человек, раненый, травмированный, заболевший, у которого в результате непосредственного или опосредованного воздействия на него поражающих факторов источника ЧС возникли нарушения здоровья.

Пострадавший в чрезвычайной ситуации - человек, у которого в результате непосредственного или опосредованного воздействия на него поражающих факторов опасного явления (источника чрезвычайной ситуации) в зоне ЧС возникли нарушения здоровья, понёсший материальный и моральный ущерб, а также лишившийся необходимых средств для существования и жизнедеятельности.

Путь медицинской эвакуации - маршрут, по которому осуществляется выход и транспортировка пострадавших из очага (зоны) чрезвычайной ситуации до этапов медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки пострадавшего до ближайшего места назначения называется плечом медицинской эвакуации.

Санитарные потери - раненые, травмированные и больные (пораженные в чрезвычайной ситуации) утратившие трудоспособность не менее, чем на одни сутки в результате ЧС, поступившие (доставленные) в развернутые и функционирующие медицинские формирования Всероссийской службы медицины катастроф или в лечебно-профилактические медицинские организации.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Чрезвычайная ситуация - это обстановка на определенной территории (акватории), сложившаяся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихийного или иного бедствия, которые могут повлечь или повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Эвакуационное направление - совокупность путей медицинской эвакуации, в том числе воздушных, по которым пострадавшие эвакуируются до лечебной медицинской организации, оказывающей исчерпывающую медицинскую помощь и лечение, с развернутыми (находящимися) на них этапами медицинской эвакуации.

Этап медицинской эвакуации - медицинское формирование или организация Всероссийской службы медицины катастроф, а также другая лечебно-профилактическая медицинская организация, развернутое(ая) (находящаяся) на пути медицинской эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей медицинской эвакуации.

 

Сущность системы этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших

при чрезвычайных ситуациях с их медицинской эвакуацией по назначению

Система этапного оказания медицинской помощи и лечения, принятая Всероссийской службой медицины катастроф, была предложена и реализована видными специалистами военно-медицинской службы (Оппель В.А., Леонардов Б.К. и др.). Опыт медицинского обеспечения войск давно убедил, что «удаление» (эвакуация) раненых и больных из зоны боевых действий необходимо. С одной стороны, они сковывают маневренность войск, с другой - в этом районе нет возможности оказать раненым (больным) полноценную медицинскую помощь.

По мере развития медицины, совершенствования методов оказания медицинской помощи последнее положение становилось все более очевидным. Вместе с тем следовало решить еще одну возникшую проблему. Известно, что транспортировка (эвакуация) отрицательно влияет на состояние раненых, приводит к более поздним срокам оказания медицинской помощи. Еще в 1916 г. В.А. Оппель предложил практически соединить лечение с эвакуацией и тем самым предложил систему этапного лечения. Основой этой системы было: приближение медицинской помощи к раненым и сочетание лечения с эвакуацией. Он писал: «Под этапным лечением я понимаю такое лечение, которое не нарушается эвакуацией и в которое она входит как непременная слагаемая часть».

Дальнейшее развитие клинической медицины, как известно, шло по пути все большей дифференциации и специализации. В качестве самостоятельных специальностей выделились: нейрохирургия, травматология, челюстно-лицевая, торакальная хирургия и т.д. Отсюда возникла необходимость оказания медицинской помощи специалистами соответствующего профиля. Для реализации этого на практике необходимо соблюсти два основных условия:

  • во-первых, иметь лечебные медицинские учреждения, в которых есть соответствующие специалисты и оснащение;
  • во-вторых - доставлять каждого пострадавшего по назначению, т.е. в профильное для его поражения лечебное медицинское учреждение.

Так возникла высшая форма этапного лечения - система этапного оказания медицинской помощи и лечения с эвакуацией по назначению, которая официально принята службой медицины катастроф Минздрава России и в целом ВСМК. Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании пострадавшим медицинской помощи в зоне поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с медицинской эвакуацией в лечебную медицинскую организацию, в которой могут обеспечить оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием). Для эффективного функционирования системы этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших (больных) с медицинской эвакуацией по назначению необходимо соблюдение ряда требований. Основными из них являются:

  • наличие   единой медицинской доктрины,  включающей одинаковое понимание этиопатогенеза поражений и заболеваний населения при ЧС и руководство едиными принципами этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;
  • наличие на каждом эвакуационном направлении лечебных медицинских организаций с достаточным количеством соответствующих специализированных (профилированных) больничных коек;
  • наличие краткой, четкой единой системы медицинской документации, обеспечивающей последовательность и преемственность при выполнении лечебно-эвакуационных мероприятий.

Необходимость соблюдения этих требований доказывается опытом работы и военно-медицинской службы, и службы медицины катастроф Минздрава России. В условиях ЧС медицинским работникам приходится оказывать медицинскую помощь пострадавшим с поражениями (заболеваниями), с которыми в обычной повседневной деятельности они не сталкиваются или сталкиваются редко. Очевидно, если заблаговременно медицинские работники не будут знать общепринятые положения, касающиеся патогенеза, диагностики, принципов оказания медицинской помощи при упомянутых и других поражениях, типичных для ЧС, рассчитывать на успех при спасении жизни и сохранении здоровья пострадавших нельзя.

Этот же вывод надо сделать и в отношении необходимости документирования медицинской помощи. Из определения сущности системы этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с их эвакуацией по назначению следует, что по мере медицинской эвакуации к месту окончательного лечения пострадавший вынужден находиться на попечении нескольких врачей. Если каждый из них не будет знать, что пострадавшему было сделано раньше и какую медицинскую помощь ему могут оказать на следующем этапе, это, несомненно, отрицательно повлияет и на течение, и на исход лечения. Преемственность и последовательность оказания медицинской помощи и лечения могут быть нарушены.

Составными элементами принятой службой медицины катастроф Минздрава России системы лечебно-эвакуационных мероприятий являются: организация оказания пострадавшим медицинской помощи и их лечения; организация медицинской эвакуации; организационные основы медицинской сортировки пострадавших.

 

Основы организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при чрезвычайных ситуациях

Особенностью       организации         оказания     медицинской помощи пострадавшим при ЧС в системе этапного лечения является её расчленение на отдельные виды.

Расчленение медицинской помощи в данной системе представляет собой объективно необходимый, однако вынужденный процесс, обусловленный невозможностью оказания исчерпывающей медицинской помощи пострадавшим в зоне ЧС и необходимостью подвергать их медицинской эвакуации в лечебно-профилактические медицинские организации, расположенные не только вблизи очага (зоны) ЧС, но и на значительном удалении.

В современной системе этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при чрезвычайных ситуациях с их медицинской эвакуацией по назначению оказываются следующие виды медицинской помощи:

  • скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
  • первичная медико-санитарная помощь;
  • специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь;
  • паллиативная медицинская помощь.

В соответствии с положениями основополагающих нормативных актов определено, что медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается в различных условиях:

  • Вне медицинской организации - непосредственно при наличии возможностей на месте поражения в очаге (зоне) чрезвычайной ситуации, в пункте сбора пострадавших, а также при необходимости в транспортном средстве в ходе осуществления медицинской эвакуации.
  • Стационарно - в условиях (обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) развернутого и функционирующего: госпиталя Всероссийской службы медицины катастроф; лечебно-профилактической медицинской организации, в том числе на базе которой работает мобильный медицинский отряд, госпиталь или бригада экстренного реагирования, бригада специализированной медицинской помощи Всероссийской службы медицины катастроф.
  • Амбулаторно - в условиях (не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) развернутого и функционирующего в зоне или вблизи зоны чрезвычайной ситуации: мобильного медицинского отряда или госпиталя Всероссийской службы медицины катастроф; лечебно-профилактической медицинской организации, в том числе на базе которой работает бригада экстренного реагирования или бригада специализированной медицинской помощи; трассового медицинского пункта; эвакуационного приемника; медицинского пункта временного размещения населения, отселяемого из зоны ЧС.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует о том, что при оказании медицинской помощи пострадавшим выделяется два периода - догоспитальный и госпитальный. С учетом такого положения, естественно, и организационная составляющая решения задач по оказанию медицинской помощи в разных периодах имеет соответствующую специфику.

Достаточно часто можно слышать от некоторых медицинских работников и прочитать в различных медицинских литературных источниках о том, что при оказании медицинской помощи пострадавшим в ЧС выделяется два этапа (догоспитальный и госпитальный).

Следует напомнить, что этапом медицинской эвакуации* принято называть медицинское формирование службы медицины катастроф Минздрава России или другую лечебно-профилактическую медицинскую организацию развернутое (тую) или находящуюся на пути медицинской эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей медицинской эвакуации.

Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться медицинскими формированиями и организациями Минздрава России, в том числе Федерального медико-биологического агентства России, медицинской службы Минобороны России, МЧС России и МВД России, ОАО «Российские железные дороги», иных федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, Российской академии наук и других организаций, в полномочия которых входит решение вопросов в области спасения жизни и сохранения здоровья пострадавшим при чрезвычайных ситуациях.

В ряде документов и других литературных источниках говорится о том, что основу организации оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при ЧС с их медицинской эвакуацией по назначению составляет двухэтапная система. По сути такое организационное положение является оптимальным. Вместе с тем, для его реализации необходимо обязательное выполнение следующих требований:

  • Во-первых, это касается наличия в достаточном количестве авиационного санитарного транспорта, предназначенного в основном для осуществления медицинской эвакуации пострадавших непосредственно из очага (зоны) ЧС до лечебно-профилактических медицинских организаций стационарного типа.
  • Во - вторых, необходимо наличие и функционирование развитой системы, прежде всего, многопрофильных и специализированных ЛПМО (больницы, медицинские центры, клиники), расположенных не на столь значительной площади территории региона и существенном удалении друг от друга этих медицинских организаций.

В настоящее время указанные требования трудно выполнимые, поэтому говорить об абсолютной двухэтапной системе организации оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС не представляется возможным.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС в зависимости от их особенностей, числа и структуры пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи, система организации оказания медицинской помощи может включать в себя, как правило, два-три, а в отдельных случаях и больше этапов медицинской эвакуации. Такое положение не противоречит организации и целям системы оказания медицинской помощи, пострадавшим в ЧС.

Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от его места в общей системе реализуемых лечебно-эвакуационных мероприятий и условий. При их развертывании и организации работы руководствуются в целом едиными принципами.

В составе этапа медицинской эвакуации обычно развертываются функциональные подразделения, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

  • прием, регистрацию и медицинскую сортировку пострадавших, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;
  • санитарную обработку пострадавших, при необходимости, специальную обработку (дезактивацию, дегазацию и дезинфекцию) их одежды, обуви и имущества (носимого с собой);
  • оказание пострадавшим медицинской помощи (лечение);
  • диагностические исследования;
  • размещение пострадавших, подлежащих дальнейшей медицинской эвакуации;
  • изоляцию (с отдельным размещением) инфекционных больных и лиц с выраженными психическими нарушениями, представляющих опасность для окружающих.

В зависимости от задач, возлагаемых на этап медицинской эвакуации, и условий его работы перечень функциональных подразделений, предназначенных для выполнения этих задач может быть различным. В состав каждого этапа медицинской эвакуации также входят управление, аптека, лаборатория, подразделения обеспечения и др. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в самых сложных условиях, к одновременному приему большого числа пострадавших.

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что применение понятия, каким является «этап медицинской помощи» (догоспитальный и госпитальный) не достаточно корректным и не обоснованным, следовательно, неверным. Из этого следует, что правильным будет являться применение понятия «период».

Выделение двух периодов (догоспитальный, госпитальный) в системе этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при ЧС с их медицинской эвакуацией по назначению обусловлено необходимостью:

  • наличия четкого разграничения задач и функций между элементами данной системы;
  • более адресного планирования и реализации мероприятий по поддержанию и повышению готовности медицинских формирований и ЛПМО к реагированию на ЧС и работе по оказанию медицинской помощи пострадавшим;
  • осуществления дифференцированной и целенаправленной подготовки различных медицинских специалистов по медицине катастроф;
  • создания оптимальных условий для развертывания и функционирования медицинских сил и средств, управления ими в общей создаваемой группировке сил и средств, привлекаемых для ликвидации последствий ЧС.

Догоспитальный период - медицинская помощь оказывается медицинскими работниками формирований Всероссийской службы медицины катастроф (выездные бригады скорой медицинской помощи, бригады экстренного реагирования, мобильный медицинский отряд, авиамедицинская и врачебно-сестринская бригады или другая медицинская бригада, группа) в очаге (зоне) чрезвычайной ситуации, в пункте сбора пострадавших, в транспортном средстве при осуществлении медицинской эвакуации, трассовом медицинском пункте, в медицинском пункте пункта временного размещения населения, отселяемого из зоны чрезвычайной ситуации, а также в полевом госпитале Всероссийской службы медицины катастроф, когда не предусматривается круглосуточное медицинское наблюдение и лечение пострадавших.

В догоспитальном периоде организация и оказание медицинской помощи пострадавшим при ЧС осуществляется на основе Порядка организации и оказания Всероссийской службой медицины катастроф медицинской помощи при ЧС, в том числе осуществления медицинской эвакуации, утвержденного приказом Минздрава России, и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, утвержденных Главным внештатным специалистом по медицине катастроф Минздрава России.

В клинических рекомендациях за основу принята синдромальная модель протоколов с акцентированием вопросов оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде.

Госпитальный период - медицинская помощь оказывается медицинскими работниками полевого госпиталя Всероссийской службы медицины катастроф, лечебно-профилактической медицинской организации, привлекаемой для ликвидации последствий ЧС, когда обеспечивается и осуществляется круглосуточное медицинское наблюдение и лечение пострадавших.

В госпитальном периоде организация и оказание медицинской помощи пострадавшим выполняется на основе порядков оказания отдельных видом (по профилю) медицинской помощи и стандартов оказания медицинской помощи.

При ЧС медицинская помощь пострадавшим оказывается в следующих двух формах:

экстренной - при травмах, отравлениях и других состояниях (поражениях), представляющих угрозу жизни пострадавшего, как правило, является основной формой оказания медицинской помощи;

неотложной - при травмах, отравлениях и других состояниях (поражениях) без явных признаков угрозы жизни пострадавшего.

Конкретный вид медицинской помощи, оказываемой пострадавшим при ЧС, определяется местом её оказания, уровнем профессиональной подготовки и квалификацией медицинских работников ее оказывающих, а также наличием соответствующего оснащения в соответствии с конкретной медико-тактической обстановкой и условиями, возможностями медицинского формирования или медицинской организации.

Объем медицинской помощи может быть полным или сокращенным:

  • полный - включает выполнение всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий, присущих данному виду медицинской помощи;
  • сокращенный - предусматривается временный отказ от выполнения некоторых лечебно-профилактических мероприятий, который в ближайшее время не привлечет к явной угрозе жизни или тяжелым осложнениям.

Перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых с учетом объема медицинской помощи, указывается в клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ЧС применительно к конкретному клиническому синдрому проявления поражения (заболевания, состояния), возникающего в результате чрезвычайной ситуации.

Основой организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайной ситуации является система этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших с медицинской эвакуацией по назначению. Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании пострадавшим при ЧС медицинской помощи в очаге (зоне) чрезвычайной ситуации и на этапах медицинской эвакуации (мобильный медицинский отряд, полевой госпиталь в сочетании с медицинской эвакуацией в лечебно-профилактическую медицинскую организацию, которая может обеспечить своевременное оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием).

В очаге (вблизи очага) чрезвычайной ситуации пострадавшим до прибытия медицинских работников оказывается первая помощь спасателями аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб, лицами, обязанными оказывать ее в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготовку, в том числе военнослужащими и работниками Государственной противопожарной службы, сотрудниками органов внутренних дел Российской Федерации.

Перечень состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечень мероприятий по оказанию первой помощи утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Организация оказания первой помощи включает формирование и оснащение соответствующих лиц, аварийно-спасательных формирований и аварийно-спасательных служб аптечками и укладками первой помощи, их пополнение по мере необходимости, обучение соответствующих специалистов навыкам оказания первой помощи, обеспечение лиц, оказывающих первую помощь, методическими пособиями и памятками по оказанию первой помощи при наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях у пострадавших при чрезвычайных ситуациях, содержащими сведения о характерных проявлениях указанных состояний и необходимых мероприятиях по их возможному устранению до прибытия медицинских работников.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь пострадавшим при ЧС вне медицинской организации оказывается медицинскими работниками выездных бригад скорой медицинской помощи станций (подстанций) скорой медицинской помощи в соответствии с Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также медицинскими работниками бригад экстренного реагирования центров медицины катастроф, мобильных медицинских отрядов Всероссийской службы медицины катастроф, трассовых медицинских пунктов, медицинских пунктов временного размещения населения, отселяемого из зоны чрезвычайной ситуации.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь в стационарных условиях оказывается медицинскими работниками приемно-диагностического отделения госпиталя Всероссийской службы медицины катастроф, в приемном отделении (отделении экстренной медицинской помощи или в стационарном отделении скорой медицинской помощи) лечебно-профилактической медицинской организации, привлекаемой для ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, в котором осуществляется уточнение диагноза, диагностика, динамическое наблюдение и выполнение лечебно-диагностических мероприятий.

При наличии медицинских показаний пострадавший направляется из приемно-диагностического отделения или госпитально -эвакуационного отделения госпиталя Всероссийской службы медицины катастроф или стационарного отделения скорой медицинской помощи или другого отделения медицинской организации, в составе которой создано данное отделение, в другие медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

Первичная медико-санитарная помощь пострадавшим при чрезвычайной ситуации оказывается медицинскими работниками медицинских формирований и организаций Всероссийской службы медицины катастроф (бригада экстренного реагирования, мобильный медицинский отряд, госпиталь, трассовый медицинский пункт, медицинский пункт пункта временного размещения населения, отселяемого из зоны чрезвычайной ситуации), развернутых и работающих в зоне (вблизи зоны) чрезвычайной ситуации.

Первичная медико-санитарная помощь, оказываемая пострадавшим при чрезвычайной ситуации, включает:

  • первичную доврачебную помощь;
  • первичную врачебную помощь;
  • первичную специализированную помощь.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-педиатрами, врачами общей практики.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами бригад экстренного реагирования федерального уровня, бригад специализированной медицинской помощи, госпиталей Всероссийской службы медицины катастроф.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, оказываемая пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, включает в себя профилактику, диагностику и лечение травм, поражений, отравлений (заболеваний) и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами в стационарах и дневных стационарах лечебно-­профилактических медицинских организаций, госпиталей Всероссийской службы медицины катастроф, а также врачами-специалистами бригад специализированной медицинской помощи Всероссийской службы медицины катастроф, работающих на базе лечебно-профилактических медицинских организаций, привлекаемых для ликвидации последствий чрезвычайной ситуации.

Высокотехнологичная медицинская помощь пострадавшим при ЧС оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Минздравом России.

При оказании медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях врачами-специалистами госпиталей Всероссийской службы медицины катастроф, отделений экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации центров медицины катастроф, многопрофильных или специализированных лечебно-профилактических медицинских организаций при необходимости оказывается экстренная консультативная медицинская помощь.

Оказание экстренной консультативной медицинской помощи может осуществляться с применением телемедицинских технологий. При организации и проведении телемедицинских консультаций используются ресурсы стационарных и мобильных телемедицинских комплексов Всероссийской службы медицины катастроф, взаимодействующие со стационарными телемедицинскими центрами и пунктами медицинских организаций, оперативных служб (дежурных) МЧС России, Минобороны России, МВД России, органов управления здравоохранением и центрами медицины катастроф регионов.

Паллиативная медицинская помощь пострадавшим в чрезвычайной ситуации представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений травм, поражений (заболеваний) в целях улучшения качества жизни неизлечимого заболевания (травмы) пострадавших (больных).

Паллиативная медицинская помощь может оказываться пострадавшим в ЧС в амбулаторных или стационарных условиях медицинскими работниками лечебно-профилактических медицинских организаций, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

При ликвидации последствий крупномасштабных ЧС, когда в период продолжительного первоочередного восстановления нарушенной системы здравоохранения за счет формирований СМК Минздрава России особенно в крупных населенных пунктах, городах, то их медицинские работники могут оказывать паллиативную медицинскую помощь пострадавшим и больным.

Медицинскими формированиями и организациями Всероссийской службы медицины катастроф, предназначенными для оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, являются:

  • на федеральном уровне: госпитали и мобильные медицинские отряды Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий; бригады специализированной медицинской помощи, формируемые на базе медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству России, Российской академии наук, Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, а также на базе Главного и центральных военных клинических госпиталей, Военно-медицинской академии Министерства обороны Российской Федерации, Главного и центрального клинических госпиталей Министерства внутренних дел Российской Федерации;
  • на межрегиональном уровне: мобильные медицинские отряды межрегиональных центров медицины катастроф, Федерального медико- биологического агентства России (создаваемые и функционирующие на территории федеральных округов), военных направлений (округов) Министерства обороны Российской Федерации; бригады специализированной медицинской помощи, формируемые на базе медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико - биологическому агентству России, Российской академии наук (дислоцирующихся на территории федеральных округов); врачебно-сестринские бригады окружных военных госпиталей Министерства обороны Российской Федерации и Министерства внутренних дел Российской Федерации;
  • на региональном уровне: мобильные медицинские отряды, бригады экстренного реагирования и авиамедицинские бригады центров медицины катастроф субъектов Российской Федерации; бригады специализированной медицинской помощи региональных медицинских организаций, а также медицинских организаций, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству России, Российской академии наук, дислоцирующихся на территории регионов; врачебно-сестринские бригады филиалов окружных и других госпиталей Министерства обороны Российской Федерации и Министерства внутренних дел Российской Федерации;
  • на муниципальном уровне: выездные бригады скорой медицинской помощи; врачебно-сестринские бригады муниципальных медицинских организаций, гарнизонных госпиталей Министерства обороны Российской Федерации и Министерства внутренних дел Российской Федерации;
  • на объектовом уровне: врачебно-сестринские бригады в медицинских организациях.

К штатным медицинским формированиям и организациям Всероссийской службы медицины катастроф, медицинские работники которых оказывают медицинскую помощь пострадавшим и осуществляют медицинскую эвакуацию относятся госпитали, мобильные медицинские отряды, бригады экстренного реагирования центров медицины катастроф, бригады специализированной медицинской помощи, авиамедицинские бригады, врачебно-сестринские бригады.

На базе медицинских, образовательных и научных организаций из числа работников этих организаций для оказания медицинской помощи и медицинской эвакуации создаются нештатные формирования (госпитали, отряды, бригады, группы), которые при возникновении чрезвычайных ситуаций поступают в оперативное подчинение органов управления Всероссийской службой медицины катастроф. Обеспечение готовности этих медицинских формирований к действиям в чрезвычайных ситуациях возлагается на руководителей соответствующих организаций.

Задачи, порядок деятельности, организационная структура и оснащение медицинских формирований, организаций Всероссийской службы медицины катастроф, предназначенных для оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях и осуществлению их медицинской эвакуации определяются с учетом возлагаемых на них функций, имеющихся рисков и угроз для жизни и здоровья населения, других особенностей конкретного региона, федерального округа соответствующими федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов РоссийскойФедерации, органами местного самоуправления и организациями.

Численность соответствующих медицинских работников (специалистов) в медицинских формированиях и организациях Всероссийской службы медицины катастроф, привлекаемых для оказания медицинской помощи и медицинской эвакуации, может изменяться в зависимости от характера ЧС, профиля и структуры пострадавших.

Всероссийская служба медицины катастроф в части организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях, в том числе осуществлению медицинской эвакуации наделена следующими полномочиями:

  • прогнозирование и оценка численности, структуры и динамики возникновения пострадавших, нуждающихся в оказании медицинской помощи;
  • планирование организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций;
  • обеспечение выполнения медицинской сортировки при массовом возникновении пострадавших и установление последовательности оказания медицинской помощи и медицинской эвакуации;
  • организация и оказание медицинской помощи пострадавшим, в том числе осуществление медицинской эвакуации;
  • обеспечение преемственности с медицинскими формированиями и организациями при оказании медицинской помощи пострадавшим;
  • организация и оказание экстренной консультативной
  • медицинской помощи;
  • оптимальное комплектование медицинских подразделений,
  • формирований и организаций, привлекаемых для оказания медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации, медицинскими работниками, обеспечение их деятельности в соответствии со стандартом оснащения этих структур;
  • организация и осуществление медицинской эвакуации
  • пострадавших из зоны ЧС до ближайшей медицинской организации или развернутого и функционирующего мобильного медицинского отряда или госпиталя, а также пострадавших, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, в медицинские организации, обеспечивающие оказание необходимой медицинской помощи;
  • организация и выполнение ведомственного контроля за качеством оказываемой медицинской помощи в медицинских формированиях, организациях пострадавшим при ЧС, разработка технологий и методик его совершенствования;
  • осуществление системной работы по совершенствованию профессиональной подготовки кадров, привлекаемых для организации и оказания медицинской помощи пострадавшим, в том числе для медицинской эвакуации;
  • разработка, совершенствование технологий организации и оказания медицинской помощи пострадавшим, внедрение современных методов диагностики и лечения, передового опыта и научной организации труда;
  • проведение и соблюдение необходимых санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в установленном порядке при функционировании медицинских подразделений, формирований и организаций, в которых оказывается медицинская помощь пострадавшим и осуществляется медицинская эвакуация;
  • обеспечение соблюдения мер безопасности сотрудников,
  • находящихся в зоне ЧС, правил техники безопасности, пожарной безопасности и охраны труда;
  • разработка и выполнение мероприятий по обеспечению социальной защиты работников, защите их персональных данных и пострадавших (больных), соблюдению работниками врачебной, служебной тайны и другой конфиденциальной информации;
  • координация деятельности медицинских формирований и
  • организаций, привлекаемых для оказания медицинской помощи населению, пострадавшему при ЧС и медицинской эвакуации;
  • организация и поддержание взаимодействия с оперативными службами, привлекаемыми для ликвидации последствий ЧС, в целях своевременного оказания необходимой медицинской помощи пострадавшим, в том числе осуществления медицинской эвакуации.

Медицинские формирования и организации Всероссийской службы медицины катастроф направляются в зону ЧС автомобильным (штатным), авиационным, железнодорожным, водным или другими видами транспорта при необходимости по заявкам, представляемым соответствующими постоянно действующими органами управления или органами повседневного управления Всероссийской службы медицины катастроф, в соответствующие органы управления федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организации, входящих в единую государственную систему предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций.

В системе организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС особое место занимают лечебно-профилактические медицинские организации стационарного типа.

В субъектах Российской Федерации сформирована и функционирует трехуровневая система оказания медицинской помощи, основанная на принципах территориального планирования и демографических показателях:

  • 1-й уровень - обеспечивает население первичной медико-санитарной помощью, в том числе первичной специализированной медико-санитарной;
  • 2-й уровень - межмуниципальный, осуществляет оказание специализированной медицинской помощи, преимущественно в экстренной и неотложной форме;
  • 3-й уровень - региональный, решает задачи по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Федеральные лечебно-профилактические медицинские учреждения, в которые при необходимости эвакуируются пострадавшие в ЧС из региональных лечебных медицинских учреждений, зачастую трактуются специалистами здравоохранения как 4-й (федеральный) уровень оказания медицинской помощи.

 

Все медицинские учреждения каждого региона распределены по соответствующим уровням оказания медицинской помощи с учетом их лечебно-диагностических возможностей, территориального расположения, особенностей распределения проживающего населения, транспортной доступности.

Несмотря на необходимость обеспечения готовности к реагированию на ЧС и оказанию медицинской помощи пострадавшим всех, без исключения, медицинских организаций, первостепенное значение в системе реализации лечебно-эвакуационных мероприятий имеют больничные учреждения третьего и второго уровней. При этом на уровне региона, как правило, среди больниц субъекта Российской Федерации выделяется одно или несколько головных региональных медицинских стационарных учреждений по оказанию экстренной медицинской помощи (3-го уровня).

Такое организационное решение является оптимальным не только для повседневного оказания ЭМП, но и для работы в период ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Ещё не все многопрофильные или специализированные медицинские лечебные учреждения, даже 3-го уровня, способны оперативно и адекватно реагировать на ЧС и оказывать медицинскую помощь пострадавшим при массовом их поступлении, т.е. не все больницы могут эффективно выступать в роли стационара даже для «первой волны пострадавших». Наиболее готовы к реагированию на ЧС те медицинские организации, которые в повседневной деятельности постоянно осуществляют прием «ургентных» больных и пострадавших.

Существенно возрастает потенциал больничного учреждения по оказанию медицинской помощи в экстренной форме, если в структуре больницы создается и функционирует стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Основными критериями для определения регионального головного медицинского стационарного учреждения по оказанию экстренной медицинской помощи являются: круглосуточный прием больных и пострадавших по экстренным показаниям; многопрофильность учреждения, наличие специализированных лечебных отделений и центров по основным профилям экстренной медицины; наличие стационарного отделения скорой медицинской помощи; коечная мощность (ёмкость) лечебного учреждения составляет 400 коек и более; готовность учреждения к работе в условиях массового поступления пострадавших в ЧС. Именно в такие медицинские лечебные учреждения необходимо направлять основные потоки медицинской эвакуации пострадавших в ЧС, нуждающихся в оказании медицинской помощи по экстренным показаниям.

 

Большая часть пострадавших при ЧС получает медицинскую помощь и лечение в региональных головных медицинских учреждениях стационарного типа. Определенная часть пострадавших, поступивших в региональное головное медицинское учреждение, по результатам медицинской сортировки и при стабилизации их состояния, бригадами скорой медицинской помощи может быть перенаправлена в иные профильные медицинские организации для проведения исчерпывающего лечения. Потребность в межбольничной эвакуации возникает в случаях: продолжения массового поступления пострадавших из зоны ЧС; если в ходе обследования в стационарном отделении скорой медицинской помощи у пострадавшего выявляется патология, требующая проведения узкоспециализированного лечения в иных профильных специализированных медицинских учреждениях. В таком случае стационарные отделения скорой медицинской помощи (центры экстренной медицинской помощи) фактически являются одним из важнейших этапов медицинской эвакуации в системе этапного лечения пострадавших. При этом оптимальным условием выполнения лечебно- эвакуационных мероприятий в догоспитальном периоде являются своевременное оказание ЭМП пострадавшим на месте ЧС (вблизи зоны ЧС) и проведение в кратчайшие сроки их медицинской эвакуации в лечебное медицинское учреждение, имеющее возможности для оказания медицинской помощи в полном объеме. Оптимальным больничным учреждением для госпитализации пострадавших в ЧС является региональное медицинское учреждение, имеющее головной статус по оказанию ЭМП.

 

Маршруты медицинской эвакуации пострадавших при ЧС определяются с учетом функционирующей в регионе трехуровневой системы оказания медицинской помощи, а также возможностей по оказанию медицинской помощи и лечению пострадавших в федеральных медицинских учреждениях, находящихся на территории субъекта Российской Федерации и за его пределами. Основные организационно-клинические требования к маршрутизации отражены в порядках оказания медицинской помощи, утверждаемых приказами Минздрава России, и в клинических рекомендациях по оказанию медицинской помощи пострадавшим в ЧС. При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС вне крупных населенных пунктов большая роль в оказании медицинской помощи пострадавшим отводится межмуниципальным медицинским центрам (2-й уровень оказания медицинской помощи). В эти медицинские учреждения эвакуируется значительное число пострадавших, часть из которых по медицинским показаниям переводится в региональные медицинские учреждения 3-го уровня. При наиболее сложных случаях, требующих оказания пострадавшим отдельных видов медицинской помощи (высокотехнологичной), а также при большом числе тяжелопострадавших осуществляется их медицинская эвакуация в федеральные медицинские организации.

 

      Организация медицинской эвакуации пострадавших при чрезвычайных ситуациях

Медицинская эвакуация пострадавших при чрезвычайных ситуациях это сложный комплекс организационных, медицинских и технических мероприятий. Основной целью медицинской эвакуации является спасение жизни и сохранение здоровья пострадавшим в ЧС, то есть создание условий для своевременного оказания необходимой медицинской помощи в полном объеме. Кроме указанной цели медицинская эвакуация обеспечивает освобождение этапов медицинской эвакуации от пострадавших для повторного их использования. Схема этапа медицинской эвакуации. 

Эвакуация с медицинской точки зрения — это вынужденное мероприятие, и для пострадавших она не является положительным фактором. Медицинская эвакуация пострадавших при ЧС - это не самоцель, а лишь мероприятие, способствующее достижению наилучших результатов при выполнении одной из главных задач службы медицины катастроф, медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях - быстрейшее восстановление здоровья пострадавших и минимизация медико-санитарных последствий аварий, катастроф, стихийных бедствий, террористических актов и вооруженных конфликтов. Поэтому медицинская эвакуация должна быть быстрой, щадящей и обеспеченной в медицинском отношении.

Путь медицинской эвакуации - это маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пострадавших из очага поражения до этапов медицинской эвакуации, а расстояние от пункта отправки пострадавших до ближайшего места назначения (мобильный медицинский отряд, полевой госпиталь, ЛПМО) называется плечом медицинской эвакуации. Совокупность путей медицинской эвакуации, в том числе воздушных маршрутов, по которым пострадавшие эвакуируются в лечебную медицинскую организацию, в которой оказывается исчерпывающая медицинская помощь и осуществляется лечение, называется эвакуационным направлением.

При ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных ЧС может создаваться несколько эвакуационных направлений, в том числе воздушных.

Медицинская эвакуация пострадавших при ЧС, в основном, осуществляется с применением наземных и авиационных, а также других транспортных средств. В соответствии с положениями нормативных актов и иных нормативно-методических документов принято выделять две организационные формы медицинской эвакуации, основу которых главным образом определяют применяемые при этом транспортные средства, оснащенные соответствующим специальным медицинским оборудованием:

  • санитарно-авиационную эвакуацию, осуществляемую с применением авиационного транспорта;
  • санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным (автомобильный, железнодорожный и др.), водным и другими видами транспорта.

При необходимости оказания медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации медицинскими работниками формирований Всероссийской службы медицины катастроф (бригада экстренного реагирования, авиамедицинская бригада, медицинская бригада трассового медицинского пункта, медицинского пункта пункта временного размещения населения, отселяемого из зоны чрезвычайной ситуации) и подразделений скорой медицинской помощи (выездные бригады скорой медицинской помощи) организуется и осуществляется медицинская эвакуация пострадавших из очага (зоны) чрезвычайной ситуации (места происшествия), как правило, автосанитарным транспортом до ближайшей лечебно-профилактической медицинской организации, которая привлекается для оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайной ситуации. При осуществлении медицинской эвакуации пострадавших из зоны чрезвычайной ситуации с применением воздушного транспорта их транспортировка может осуществляться одновременно в специализированные отделения нескольких многопрофильных лечебно-профилактических медицинских организации или в специализированные медицинские организации, расположенных на значительном удалении от зоны чрезвычайной ситуации как на территории региона, где произошла ЧС, так и за его пределами.

 

Вблизи или на территории лечебно-профилактических медицинских организаций (целесообразно многопрофильных), которые планируется системно привлекать для ликвидации медико-санитарных последствий наиболее вероятных ЧС, принимающих пострадавших, в том числе эвакуируемых по воздуху, заблаговременно оборудуются вертолётные площадки.

При наличии большого числа пострадавших, нуждающихся в медицинской эвакуации из зоны чрезвычайной ситуации, транспортировка пострадавших может осуществляться пассажирским автомобильным транспортом, а также воздушным транспортом организаций, подведомственных Министерству Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, Министерству обороны Российской Федерации, Министерству внутренних дел Российской Федерации и других организаций, выделяемого согласно соглашению о взаимодействии между Министерством здравоохранения Российской Федерации и соответствующими федеральными органами исполнительной власти по заявкам, представляемым в соответствующие органы управления исполнительной власти и организаций органами управления Всероссийской службы медицины катастроф. При транспортировке пострадавших в результате чрезвычайной ситуации в лечебно-профилактические медицинские организации транспортом общего назначения обязательные условия для осуществления медицинской эвакуации должны быть максимально соблюдены.

 

Медицинская эвакуация пострадавших в ЧС осуществляется в соответствии с Планом медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях, который разрабатывается специалистами территориального центра медицины катастроф в каждом субъекте Российской Федерации. Порядок медицинской эвакуации в ЧС является составной частью раздела лечебно-эвакуационных мероприятий данного плана. Медицинская эвакуация пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий осуществляется с учетом зон ответственности лечебно-профилактических медицинских организаций за оказание медицинской помощи таким лицам и в соответствии с принятой в каждом субъекте Российской Федерации схемой распределения (маршрутизации) контингентов пострадавших (с учетом профиля травмированных) по травматологическим центрам I, II и III уровней (больничным учреждениям). Медицинская эвакуация начинается с организованной транспортировки пострадавшего с места его погрузки (очаг, зона ЧС) на санитарный транспорт до, как правило, ближайшего этапа медицинской эвакуации.

 

Основным средством медицинской эвакуации пострадавших из зоны ЧС является автомобильный транспорт (санитарный, в отдельных случаях при крупномасштабных ЧС - общего назначения). Места погрузки пострадавших на транспорт должны находиться как можно ближе к очагу ЧС, но вне зоны действия поражающих факторов, загрязнения РВ, ОХВ, пожаров и вероятного затопления и др. В этих местах (пунктах сбора пострадавших) подготавливается погрузочная площадка, организуется оказание пострадавшим медицинской помощи, проводится их медицинская сортировка. В ряде случаев для медицинской эвакуации пострадавших из указанных пунктов используются вертолеты. При ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных ЧС санитарного и приспособленного транспорта для медицинской эвакуации пострадавших бывает недостаточно, то приходится использовать пассажирские и грузовые транспортные средства. При этом необходимо заблаговременно предусматривать мероприятия по их приспосабливанию для этой цели.

 

При осуществлении медицинской эвакуации важно правильно размещать пострадавших в салоне (кузове) автомобиля. Тяжелопострадавших, нуждающихся в более щадящих условиях транспортировки, размещают на носилках преимущественно не выше второго яруса. Носилочные пострадавшие с транспортными шинами, с гипсовыми повязками размещаются на верхних ярусах салона. Головной конец носилок должен быть обращен в сторону кабины и находиться на 10-15 см выше ножного (для уменьшения продольного перемещения пострадавших в ходе движения транспорта). Легкопострадавших (сидячие) размещают в эвакотранспортные средства в последнюю очередь на откидных сидениях, а в грузовых автомобилях - на скамейках (досках), укрепленных между боковыми бортами. Загружать транспорт, следующий в стационарные ЛПМО, необходимо по возможности однопрофильными по характеру и локализации пострадавшими. Это значительно облегчает их эвакуацию по назначению, сокращает межбольничные переводы и объём медицинской эвакуации.

Вышеуказанные организационные положения в полной мере относятся и к случаям разгрузки нескольких санитарных машин, прибывших с пострадавшими на первый этап медицинской эвакуации.

 

Уместно будет напомнить о некоторых особенностях медицинской эвакуации отдельных категорий пострадавших и больных в условиях чрезвычайных ситуаций.

Так, автосанитарный транспорт для медицинской эвакуации пострадавших с наличием внутреннего поступления радиоактивных веществ и наружного загрязнения ими одежды, кожных покровов, ран должен быть специально оборудован: поверхность внутри салона автомобиля должна быть закрыта полиэтиленовым покрытием с надежной фиксацией его к кузову автомобиля; подручными средствами обеспечивается герметичность салона, в случае радиоактивного загрязнения транспортируемого пациента, или если автомобиль движется по территории, загрязненной радиоактивными веществами, необходимо поддерживать минимальный объем вентиляции салона. Автомобиль должен подвергаться радиационно-дозиметрическому контролю после каждого случая медицинской эвакуации такого пострадавшего. В случае загрязнения радиоактивными веществами проводится дезактивация автомобиля на площадке специальной обработки.

Инфекционные больные эвакуируются отдельным санитарным транспортом в инфекционные отделения ближайших лечебно-профилактических медицинских организаций, в том числе в развернутые полевые инфекционные госпитали, переведенных на строгий противоэпидемический режим работы, в соответствии с характером инфекционной патологии. Эвакуация инфекционных больных совместно с соматическими больными, другими пострадавшими транспортом общественного пользования категорически исключена.

 

В одной машине можно перевозить только больных с одним инфекционным заболеванием или с неконтагиозными инфекциями. Лица, подвергшиеся риску заражения, могут эвакуироваться санитарным или приспособленным транспортом в развернутые обсерваторы для последующего медицинского наблюдения, обследования и проведения превентивного лечения по схемам общей или специальной профилактики. Больного сопровождает медицинский работник в защитном костюме с укладкой, содержащей необходимые лекарственные средства для оказания больному, при необходимости, скорой медицинской помощи в экстренной форме в процессе медицинской эвакуации. В санитарном автомобиле должны быть ИВЛ, а также посуда для сбора выделений больного, подкладные клеенки, судна, вата, полотенца, питьевая вода, дезрастворы (3-5 л). После эвакуации такого больного транспорт дезинфицируют на специально выделенной для этого площадке ЛПМО, куда был доставлен больной (больные). Дезинфекции подвергаются средства индивидуальной защиты персонала после каждого рейса.

 

Первоочередной медицинской эвакуации в инфекционный стационар подлежат тяжелые больные с учетом транспортабельности и все зараженные инфекционными заболеваниями с высоким индексом контагиозности и имеющие признаки поражения органов дыхания. Больных в состоянии средней тяжести и больных инфекциями с умеренным индексом контагиозности и с признаками поражения органов пищеварения эвакуируют во вторую очередь, всех остальных больных - в третью.

 

Определенные преимущества перед автомобильным транспортом, наряду с железнодорожным, имеет речной (морской) транспорт (товарно-пассажирские баржи, скоростные катера, рыболовные и грузовые суда). Переоборудование этих судов проводится в минимальном объеме. При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, особенно с большим числом пострадавших приходится как правило, наиболее тяжелых и сложных в плане обследования и оказания медицинской помощи, направлять для лечения в медицинские организации, клиники НИИ, подведомственные Минздраву России, РАН. В таких случаях зачастую медицинская эвакуация пострадавших осуществляется на длительные расстояния с использованием авиационного транспорта, при этом время в полете в среднем может составлять 2-3-4 часа и более. Такая медицинская эвакуация пострадавших требует организации и выполнения их медицинского сопровождения.

 

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС показывает, что условия эвакуации пострадавших транспортными и пассажирскими самолетами не оптимально щадящие и не в полной мере обеспечивают удобства для осуществления медицинского контроля (мониторинга) за состоянием эвакуируемых и выполнения медицинских пособий во время полета.

Кроме того, отсутствие санитарных воздушных судов вынуждало доставлять в районы чрезвычайных ситуаций транспортными самолетами реанимобили (санитарные автомобили), в которых размещались эвакуируемые пострадавшие и таким образом осуществлялась их медицинская эвакуация и сопровождение. Практика использования попутных или специальных рейсов пассажирских самолетов для перевозки носилочных пострадавших с размещением санитарных носилок и необходимого медицинского оборудования на сложенных креслах не имеет официального разрешения, указанный способ перевозки больных не сертифицирован.

 

Отсутствие санитарных воздушных судов потребовало создания для медицинской эвакуации пострадавших при ЧС модулей медицинских вертолетных и самолетных. Внедрение в эксплуатацию модулей медицинских - для вертолетов Ка-32 и Ми-8 и для самолетов Ил-76 и Ан-148 позволяет осуществлять продолжительную медицинскую эвакуации пострадавших особенно с политравмой и обширными термическими ожогами. Воздушные суда, привлекаемые для медицинской эвакуации пострадавших из района чрезвычайной ситуации, должны быть укомплектованы бригадами медицинского сопровождения. При этом указанные бригады необходимо формировать и готовить к работе уже в портах приписки воздушных судов. В соответствующих планах, прежде всего, территориальных центров медицины катастроф эти вопросы должны быть предусмотрены, а специалисты обучены и лицензированы.

 

При массовой эвакуации пострадавших транспортом большой емкости (воздушным, железнодорожным, водным) в местах погрузки (выгрузки) пострадавших (больных) обычно за счет формирований СМК или местных лечебно-профилактических медицинских организаций развертываются эвакуационные приемники. Здесь сосредотачиваются пострадавшие, подлежащие медицинской эвакуации, уточняются возможность их эвакуации (в зависимости от состояния) и эвакуационные назначения, оказывается необходимая медицинская помощь, осуществляется погрузка в транспортные средства (выгрузка из транспортных средств). Медицинские документы пострадавшего должны быть постоянно при нем.

 

В пунктах погрузки (выгрузки) пострадавших оборудуются подъездные пути, приспособления для облегчения погрузки (выгрузки) пострадавших (сходни, мостики). До погрузки пострадавших на каждое транспортное средство составляется в двух экземплярах пофамильный список эвакуируемых (один экземпляр - с подписью лица, ответственного за эвакуацию, остается в пункте погрузки, а второй - следует с пострадавшими до пункта назначения). Особенно важно это осуществлять при медицинской эвакуации на попутном грузовом, индивидуальном транспорте и воздушными судами.

 

Медицинская эвакуация пострадавших в результате чрезвычайной ситуаций при необходимости осуществляется с выполнением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применение медицинского оборудования. При медицинской эвакуации пострадавших (больных) в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их падения (фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, наблюдение за ними другими пострадавшими; выделение сопровождающих). С целью равномерной загрузки лечебно-профилактических медицинских организаций (этапов медицинской эвакуации), а также обеспечения доставки пострадавших в назначенные им лечебные медицинские организации необходимо организовывать четкое управление медицинской эвакуацией.

 

Для поддержания связи с диспетчерами станций (подстанций) скорой медицинской помощи, другими санитарными машинами и лечебными медицинскими организациями при решении управленческих задач эвакуации следует шире использовать возможности портативных радиостанций машин скорой медицинской помощи, ГИБДД, аварийно-спасательных формирований. Медицинскую эвакуацию пострадавших при чрезвычайной ситуации необходимо осуществлять в лечебно-профилактические медицинские организации, в которых функционируют:

  • приемное отделение (отделение экстренной медицинской помощи, стационарное отделение скорой медицинской помощи);
  • операционное отделение для противошоковых мероприятий;
  • отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, имеющее оборудование для проведения экстракорпоральных методов лечения;
  • отделение (кабинет) лучевой диагностики;
  • отделения функциональной и ультразвуковой диагностики;
  • отделения клинической и лабораторной диагностики;
  • отделение (кабинет) переливания крови;
  • хирургическое отделение;
  • нейрохирургическое отделение (по возможности или работает подготовленный по данному профилю врач-специалист в одном из отделений хирургического профиля);
  • травматологическое отделение;
  • терапевтическое отделение.

Лечебно-профилактическая медицинская организация, привлекаемая для оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайной ситуации, переводится на режим работы «чрезвычайная ситуация», должна быть готова к одновременному приему большого числа пострадавших с различной структурой и тяжестью поражений, осуществлению в короткие сроки медицинской сортировки пострадавших, перепрофилизации или дополнительному развертыванию больничных коек, перевязочных и операционных столов, увеличению противошоковых коек, к организации и оказанию поступившим пострадавшим необходимой медицинской помощи и при необходимости медицинской подготовки пострадавших к дальнейшей медицинской эвакуации. При отсутствии возможностей в мобильном медицинском отряде, госпитале или в лечебно-профилактической медицинской организации оказать пострадавшему в результате чрезвычайной ситуации необходимую медицинскую помощь своевременно, в полном объеме и при наличии медицинских показаний, пострадавший после устранения угрожающих жизни состояний направляется в другую лечебно-профилактическую медицинскую организацию, в которой будет оказана исчерпывающая медицинская помощь (чаще специализированная, высокотехнологичная) по профилю поражения (заболевания) пострадавшего и лечение до наступления окончательного исхода.

 

Решение о необходимости медицинской эвакуации пострадавшего из одной лечебно-профилактической медицинской организации в другую, расположенную на территории субъекта Российской Федерации, в котором произошла чрезвычайная ситуация, принимается руководителем Всероссийской службы медицины катастроф регионального уровня, в медицинскую организацию, расположенную за пределами данного региона решение о медицинской эвакуации принимает руководитель Всероссийской службы медицины катастроф федерального уровня. Решение о необходимости медицинской эвакуации пострадавшего принимается на основе заключения соответствующих медицинских специалистов и предварительного согласования с принимающей медицинской организацией. Медицинская эвакуация пострадавших из медицинской организации, расположенной на территории региона, в котором произошла чрезвычайная ситуация, при наличии показаний может осуществляться воздушным транспортом Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в федеральные, межрегиональные и региональные лечебно - профилактические медицинские организации, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации, по заявкам, представляемым в соответствующие органы управления, организации указанного федерального органа исполнительной власти федеральным государственным бюджетным учреждением «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

 

При недостаточности сил и средств на муниципальном и (или) региональном уровнях для оказания медицинской помощи пострадавшим и осуществления их медицинской эвакуации на соответствующей территории могут быть привлечены силы и средства федеральных органов исполнительной власти, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и организаций, функционально объединенных во Всероссийскую службу медицины катастроф, по согласованию с соответствующими органами исполнительной власти и организациями. По решению руководителя Всероссийской службы медицины катастроф регионального уровня для оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайной ситуации и осуществления их медицинской эвакуации с учетом масштаба чрезвычайной ситуации, степени потенциальной      опасности, числа пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи и медицинской эвакуации могут привлекаться все находящиеся в зоне чрезвычайной ситуации силы и средства Всероссийской службы медицины катастроф независимо от их уровня.

 

                   Медицинская сортировка пострадавших при чрезвычайных ситуациях

Медицинская сортировка представляет собой метод распределения пострадавших (больных) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний, установленного объема медицинской помощи и принятого порядка медицинской эвакуации.

Основными условиями, обуславливающими потребность в выполнении медицинской сортировки пострадавших при чрезвычайной ситуации, являются:

  • возникновение значительного количества пострадавших, как правило, одновременно или в течение короткого периода времени;
  • нуждаемость пострадавших при чрезвычайной ситуации в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме, которая для многих из них является необходимой по жизненным показаниям и должна быть безотлагательно оказана в ближайшее время после поражения на месте где оно получено, или вблизи от него;
  • нуждаемость значительной части пострадавших в оказании медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации, обеспечивающей круглосуточное медицинское наблюдение и лечении, при этом для многих пострадавших такое лечение носит неотложный характер и должно быть начато в кратчайшие сроки;
  • необходимость для обеспечения медицинской эвакуаций пострадавших предварительного оказания им медицинской помощи, максимально снижающей отрицательное воздействие на их состояние транспортировки и компенсирующей более поздние сроки оказания медицинской помощи;
  • недостаточное количество санитарного транспорта.

Медицинская сортировка пострадавших является необходимым организационным мероприятием, целью которой является:

  • выявление в короткие сроки пострадавших (больных), нуждающихся в медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме;
  • создание условий для четких и рациональных действий при организации;
  • оказании медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации, особенно тогда, когда одновременно возникает (поступает в медицинскую организацию) значительное число пострадавших. 

К медицинской сортировке пострадавших в ЧС необходимо предъявлять следующие три принципиально важных требования: 

  • Непрерывность медицинской сортировки заключается в том, что она начинается непосредственно на пунктах сбора пострадавших (на месте поражения, если перед лицом, оказывающим экстренную медицинскую помощь, находятся несколько пострадавших) и далее производится на всех этапах медицинской эвакуации и во всех их функциональных подразделениях, через которые проходят пострадавшие.
  • Преемственность медицинской сортировки состоит в том, что на данном этапе медицинской эвакуации сортировка проводится с учетом следующей медицинской организации (этапа медицинской эвакуации), куда направляется пострадавший, где медицинская сортировка не должна повторяться, а должна быть более квалифицированной и дифференцированной. Это положение подтверждается опытом практической работы службы медицины катастроф при ликвидации медико-санитарных последствий различных ЧС.
  • Конкретность медицинской сортировки означает, что в каждый конкретный момент распределение пострадавших на группы должно соответствовать условиям работы этапа медицинской эвакуации в данный момент и обеспечивать успешное решение задач в сложившейся обстановке.

Это означает, что медицинская сортировка «вообще» не существует. Есть сортировка пострадавших и больных на конкретном этапе медицинской эвакуации, работающем в определенных условиях (при данном количестве и составе поступающих пострадавших и больных, при оказании данного объема медицинской помощи, которая в свою очередь в значительной степени зависит от наличия соответствующих медицинских кадров, возможности госпитализации на месте, условий медицинской эвакуации и др).

 

Медицинская сортировка пострадавших проводится до установления диагноза поражения или заболевания на основе определения сортировочных признаков, которыми в зависимости от её задач могут быть самыми разнообразными, к примеру, отдельные проявления поражения, заболевания, наличие каких-либо отдельных симптомов (синдромов), способность к самостоятельному передвижению, загрязнение радиоактивными или опасными химическими веществами и другое. Она всегда носит диагностический и прогностический характер.

 

Медицинская сортировка пострадавших осуществляется медицинскими работниками непосредственно в очаге (или вблизи) чрезвычайной ситуации и при поступлении пострадавших на этап медицинской эвакуации (ММО, ПГ, лечебно-профилактическая медицинская организация, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий).

 

Медицинская сортировка, являясь организационным мероприятием, способствующим своевременному оказанию пострадавшему или больному необходимой медицинской помощи и четкой его медицинской эвакуации не должна задерживать ни оказание медицинской помощи из-за отвлечения медицинских специалистов от работы в операционной, перевязочной и т.д., ни эвакуацию.

 

В зоне чрезвычайной ситуации (пункт сбора пострадавших, место происшествия) медицинскую сортировку пострадавших организует и выполняет медицинский работник - врач выездной бригады скорой медицинской помощи или бригады экстренного реагирования территориального центра медицины катастроф, авиамедицинской бригады (прибывшей первой на место происшествия).

 

Медицинская сортировка пострадавших при ЧС, выполняемая вне этапа медицинской эвакуации - в очаге (или вблизи) чрезвычайной ситуации осуществляется, в основном, исходя из двух ведущих признаков, на основании которых пострадавшие распределяются на сортировочные группы.

       Первый, - исходя из нуждаемости в медицинской помощи, месте и очередности её оказания:

  • нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме;
  • нуждающиеся в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара медицинской организации;
  • нуждающиеся в амбулаторном лечении (по месту жительства).

    Второй, - исходя из целесообразности медицинской эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:

  • нуждающиеся в медицинской эвакуации на этап медицинской эвакуации (ММО, ПГ, лечебно-профилактическую медицинскую организацию, каким транспортом, в какую очередь - первую или вторую, лежа или сидя);
  • не нуждающиеся в медицинской эвакуации, подлежащие направлению для амбулаторного лечения (по месту жительства).

 

Алгоритм действий при проведении медицинской сортировки пострадавших в очаге                                      (или вблизи) чрезвычайной ситуации 

Первоначально врач выделяет две группы пострадавших - «носилочные» (пострадавшие в зависимости от тяжести поражения, состояния не способные перемещаться самостоятельно) и «ходячие» (пострадавшие способные перемещаться самостоятельно).

До прибытия других выездных бригад скорой медицинской помощи или бригад службы медицины катастроф врач, прибывший на место происшествия в составе первой медицинской бригады, осуществляет выборочную медицинскую сортировку пострадавших быстрым осмотром (опросом), выявляет, прежде всего, среди «носилочных» пострадавших, нуждающихся в экстренной медицинской помощи. При этом приоритет отдается детям, беременным женщинам.

В ходе медицинской сортировки определяются и выполняются врачём, но чаще медицинским работником со средним медицинским образованием из состава медицинской бригады соответствующие медицинские назначения по оказанию скорой медицинской помощи в экстренной форме вне медицинской организации, нацеленной на поддержание жизненно важных функций у пострадавших.

В дальнейшем медицинские работники переходят к последовательному осмотру пострадавших, в том числе «ходячих», стремясь по возможности быстро распределить их на следующие сортировочные группы:

  • Первая группа - пострадавшие, нуждающиеся в скорой медицинской помощи, оказываемой в экстренной форме. Это пострадавшие с тяжелыми и крайне тяжелыми поражениями (повреждениями, состояниями), выраженными нарастающими нарушениями жизненно важных функций организма. Такие пострадавшие нуждаются в медицинской помощи, которая должна быть оказана немедленно и безотлагательно, для многих из них она является необходимой по жизненным показаниям. После оказания скорой медицинской помощи в экстренной форме пострадавшим данной группы они в первую очередь эвакуируются санитарным транспортом (санитарным автомобилем, вертолетом и др.) в ближайшую лечебно-профилактическую медицинскую организацию стационарного типа или развернутый и функционирующий полевой госпиталь, мобильный медицинский отряд.
  • Вторая группа - пострадавшие с поражениями (повреждениями, состояниями) средней тяжести, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Такие пострадавшие не нуждаются в скорой медицинской помощи в экстренной форме, оказываемой в зоне чрезвычайной ситуации (месте происшествия). При необходимости им оказывается медицинская помощь и осуществляется медицинская эвакуация санитарным транспортном во вторую очередь. В данной группе пострадавших могут быть лица с относительно нетяжелой соматической патологией наиболее склонных к психопатическим реакциям с активными истерическими, а порой и паническими проявлениями. Скорейшая их медицинская эвакуация из зоны чрезвычайной ситуации и оказание медицинской помощи в условиях стационара будут способствовать сохранению социальной устойчивости в общественно - резонансной ситуации.
  • Третья группа - пострадавшие с легкими повреждениями, находящиеся в удовлетворительном состоянии, не нуждающиеся в оказании медицинской помощи в экстренной и неотложной формах, способные к самостоятельному передвижению. При необходимости им могут оказываться отдельные медицинские пособия (наложение стерильной или иммобилизационной повязки, наложение шины, дача обезболивающих средств и т.д.). Такие пострадавшие в основном направляются на амбулаторное лечение по месту жительства.

В самом начале работы в зоне чрезвычайной ситуации необходимо принимать меры для того чтобы данная группа пострадавших была отделена от пострадавших, нуждающихся в оказании медицинской помощи в условиях стационара лечебно-профилактической медицинской организации. 

Результаты медицинской сортировки обозначаются (фиксируются) с помощью прикрепления на видном месте самоклеющейся ленты для маркировки пострадавших или нанесением маркером полоски на открытом не поврежденном участке тела (лоб, щёки, кисть и др.):

  • первая группа - красный цвет; 
  • вторая - жёлтым; 
  • третья - зелёным.

Медицинская сортировка пострадавших (больных), поступающих на этап медицинской эвакуации проводится по трем критериям:

  • нуждаемость в изоляции, в санитарной обработке, т.е. по признакам опасности для окружающих;
  • нуждаемость в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания;
  • целесообразность и возможность дальнейшей медицинской эвакуации.

На этапах медицинской эвакуации, какими являются развернутые и функционирующие формирования службы медицины катастроф (ММО, ПГ), пострадавших (больных) целесообразно распределять на следующие типовые группы.

Исходя из нуждаемости в специальной обработке и изоляции:

  • нуждающиеся в специальной обработке: частичной, полной (в первую или во вторую очередь);
  • нуждающиеся в изоляции в изоляторах для больных с желудочно - кишечными или респираторными инфекционными заболеваниями, острыми психическими расстройствами;
  • не нуждающиеся в специальной обработке и в изоляции.

Исходя из нуждаемости в медицинской помощи с определением места и очередности ее оказания:

  • нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе медицинской эвакуации - пострадавшие (больные) этой группы сразу распределяются по месту и очередности ее оказания: операционная (в первую или во вторую очередь), перевязочная (в первую или во вторую очередь), противошоковая и т. д;
  • не нуждающиеся в медицинской помощи на данном этапе ме­дицинской эвакуации или нуждающиеся в медицинской помощи, но она в сложившихся условиях не может быть оказана;
  • имеющие не совместимые с жизнью поражения.

Следует отметить, что сортировочное заключение в отношении пострадавших, которые выделены в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью, подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и лечения.

Исходя из возможности и целесообразности дальнейшей эвакуации, вида транспортных средств, очередности и способа транспортировки:

  • подлежащие дальнейшей эвакуации в лечебные медицинские организации; пострадавшие (больные) этой группы распределяются по: - эвакуационному назначению (определяется в какое лечебное учреждение надлежит эвакуировать пострадавшие), - очередности эвакуации (в первую или во вторую очередь), - виду транспортных средств (авиационный, автомобильный санитарный и т.д.), - способу транспортирования (лежа, сидя), - месту в транспортном средстве (на первом, втором ярусе), - нуждаемости в медицинском наблюдении в пути следования;
  • подлежащие направлению в соответствующие отделения данного этапа медицинской эвакуации (до окончательного исхода или временно в связи с тяжестью состояния - нетранспортабельностью);
  • подлежащие возвращению по месту жительства (расселения) или кратковременной задержке для медицинского наблюдения.

Данные этапы медицинской эвакуации в действующей системе организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ЧС, являются «промежуточными». Большинство поступивших на них пострадавших после получения необходимой медицинской помощи возможно быстрее эвакуируется в лечебно -профилактические медицинские организации стационарного типа.

В некоторых методических и учебных литературных источниках можно встретить указание на то, что медицинская сортировка включает в себя два вида сортировки - внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную. Под внутрипунктовой сортировкой понимается распределение пострадавших (больных) на группы в зависимости от нуждаемости в лечебно-профилактических мероприятиях на данном этапе медицинской эвакуации, по месту и очередности их выполнения. Эвакуационно-транспортная сортировка предполагает разделение пострадавших и больных в интересах чёткой и своевременной их дальнейшей медицинской эвакуации. Применительно к медицинской сортировке пострадавших в ЧС не целесообразно применять понятия внутрипунктовая и эвакуационно - транспортная сортировки.

 

Опыт работы специалистов формирований службы медицины катастроф Минздрава России свидетельствует о том, что элементы медицинской сортировки по групповой принадлежности имеют место, как правило, на начальном этапе ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Такое положение обусловлено наличием большого числа пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи, в том числе и в экстренной форме, относительно кратковременным дефицитом медицинских сил и средств, санитарного транспорта. При этом допускаются случаи вынужденной отсрочки оказания медицинской помощи и сокращения её объема пострадавшим, травмы (ранения) у которых не сопровождаются нарушением жизненно важных функций или не представляют угрозу жизни пациента.

 

Вместе с тем, в ряде случаев, когда ЧС сопровождались не многочисленными санитарными потерями, проводимая медицинская сортировка не осуществлялась в её классической организационно - методической форме, подразумевающей формирование типичных общепринятых групп пострадавших (больных). Однако это не исключает необходимость наличия у медицинских специалистов знаний и умений организовывать и проводить медицинскую сортировку пострадавших при их многочисленном одномоментном поступлении на этап медицинской эвакуации, с всевозможными поражениями и в различных условиях обстановки.

 

В ходе ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации, пострадавшие от очага (зоны) чрезвычайной ситуации транспортируются до развернутых и функционирующих формирований службы медицины катастроф (ММО, ПГ) и лечебно-профилактических медицинских организаций в основном бригадами скорой медицинской помощи и службы медицины катастроф, а также могут поступать самостоятельно («самотеком»). При приеме пострадавших, поступающих на эти этапы медицинской эвакуации «самотеком», необходимо учитывать, что такие пострадавшие в очаге (зоне) чрезвычайной ситуации, как правило, не подвергаются медицинской сортировке и не сопровождаются медицинскими работниками в ходе их следования.

 

Для организации и проведения медицинской сортировки пострадавших, поступающих на каждый этап медицинской эвакуации, в том числе и в лечебно-профилактическую медицинскую организацию, необходимо выполнять следующие правила (требования):

  • выделять самостоятельные функциональные подразделения (кабинеты) в приемном отделении (стационаром отделении скорой
  • медицинской помощи) с достаточной емкостью помещений для размещения пострадавших, позволяющих обеспечивать к ним удобный подход;
  • организовать вспомогательные функциональные подразделения для осуществления медицинской сортировки пострадавших (сортировочный пост, сортировочную площадку или площадки и т.п.);
  • создавать при необходимости сортировочные бригады, оснащать эти бригады необходимыми адекватными для их действий средствами диагностики и оказания медицинской помощи, а также обеспечивать средствами освещения;
  • обеспечивать фиксацию результатов медицинской сортировки (сортировочные ленты, карта пациента) в момент ее проведения;
  • выделять медицинскую сестру - диспетчера для регулирования размещения пострадавших и их дальнейшей маршрутизации в пределах медицинской организации.

Пострадавшие (больные), поступившие на тот или иной этап медицинской эвакуации, обычно сортируются на сортировочном посту, в момент выгрузки из транспортных средств перед приемно-сортировочным отделением (сортировочной площадкой) и в этом функциональном подразделении. На сортировочном посту медицинская сестра (фельдшер) должна выявить пострадавших (больных), нуждающихся в специальной (санитарной) обработке и подлежащих направлению в изоляторы. В случае, если на этапе медицинской эвакуации предусмотрены отдельные подразделения для легкопораженных, этот контингент также выделяется на сортировочном посту.

 

С сортировочного поста тяжелопораженные доставляются к приемно-сортировочной для носилочных (сортировочной площадке). Здесь в момент разгрузки медицинская сестра (фельдшер) выявляют пострадавших, нуждающихся в первоочередной медицинской помощи (с наружным кровотечением, асфиксией, судорогами, находящихся в состоянии шока, рожениц, детей и др.). После осмотра врачом они направляются в соответствующее функциональное подразделение. Остальных прибывших пострадавших размещают рядами на сортировочной площадке или в приемно-сортировочных помещениях.

 

При размещении пострадавших (больных) на сортировочной площадке (в приемно-сортировочном помещении) необходимо строго соблюдать следующее правило: вновь прибывшие пострадавшие и больные должны размещаться или в отдельном (свободном) ряду площадки или в свободном ряду (секторе) приемно-сортировочной. Размещение вновь прибывших пострадавших и больных на освободившиеся места (среди поступивших раньше), как правило, приводит к тому, что о них «забывают», так как персонал сортировочной бригады считает - пострадавшие, находящиеся в данном ряду (секторе), уже прошли сортировку.

 

Имеющийся опыт показывает, что в приемно-сортировочных подразделениях этапов медицинской эвакуации медицинскую сортировку целесообразно проводить заблаговременно сформированными и слаженными сортировочными бригадами.

Как упоминалось, медицинская сортировка проводится на основе сортировочных признаков, которыми могут быть отдельные проявления поражения, заболевания, наличие каких-то отдельных симптомов (кровотечение, асфиксия и др.) или диагноз поражения (заболевания). Поэтому лицо, проводящее медицинскую сортировку, должно по своей квалификации, оснащению и условиям работы иметь возможность выявить те сортировочные признаки, на основе которых должно быть принято правильное сортировочное решение. Очевидно, что медицинской сестре, работающей на сортировочном посту, и врачу, оказывающему медицинскую помощь в перевязочной или в операционной, не могут быть поставлены одинаковые задачи по медицинской сортировке.

 

Оптимальный состав сортировочной бригады для носилочных пострадавших - врач, две медицинских сестры, два регистратора и звено носильщиков, а для легкопораженных - врач, медицинская сестра и регистратор.

В штате ТЦМК и ЛПМО не предусматривается наличие должностей регистраторов и санитаров-носильщиков, а необходимость в этих лицах особенно при массовом (многочисленном) одномоментном поступлении на этап медицинской эвакуации велика. В качестве регистраторов и санитаров - носильщиков можно рекомендовать привлечение студентов (учащихся) старших курсов медицинских вузов (колледжей), что является одним из адекватных вариантов выхода из столь сложной ситуации.

 

При медицинской сортировке носилочных пострадавших может быть рекомендован следующий порядок работы бригады.

Врач на основе опроса пострадавшего (больного), его осмотра и обследования (как правило, применяются простейшие методы) принимает сортировочное решение, диктует сопровождающему его регистратору необходимые данные для записи в сопроводительный лист для пострадавших в ЧС (истории болезни) и в журнале учета пострадавших и больных, дает указание медицинской сестре (фельдшеру) о выполнении необходимых медицинских мероприятий и обозначении сортировочного заключения (это должно быть сделано под контролем врача). Затем врач с другим фельдшером (медицинской сестрой) и регистратором переходят к другому пострадавшему. Оставшаяся около пострадавшего медицинская сестра выполняет медицинские назначения, а регистратор заносит паспортные данные в сопроводительный лист для пострадавшего в ЧС (историю болезни) и в журнал учета пострадавших и больных. Приняв сортировочное решение по второму пострадавшему, врач с медицинской сестрой и регистратором, которые оставались у первого пострадавшего переходят к третьему и т.д. Звено носильщиков реализует решение врача, обозначенное сортировочной "маркой", перенося пострадавших в назначенное функциональное подразделение этапа медицинской эвакуации.

 

Для сортировки легкопораженных оборудуется специальное место (стол для врача и медицинский стол медицинской сестры). Легкопораженные в порядке очереди (под наблюдением младшего медицинского работника) подходят к врачу, который проводит медицинскую сортировку, принимает решение, диктует регистратору необходимые данные для записи диагноза и мероприятий оказанной медицинской помощи в сопроводительный лист для пострадавшего в ЧС и в журнале учета пострадавших и больных, дает указание медицинской сестре о необходимых медицинских мероприятиях и обозначении принятого решения (по сортировке, оказанию помощи и др.).

 

При сортировке в приемно-сортировочном отделении объем диагностических процедур должен ограничиваться лишь выявлением сортировочных признаков, необходимых для обоснованного сортировочного заключения; проводить подробное системное обследование пораженного (больного) в этом отделении не нужно. Очевидно, что, если у пораженного выраженная асфиксия или явления наружного кровотечения, то исследовать «состояние кожи», «речевую» или «двигательную» реакцию едва ли следует. Для выработки правильного сортировочного решения это не имеет значения.

Лечебно-профилактические медицинские организации для большинства пострадавших (больных) являются конечным этапом медицинской эвакуации. Это определяет особенности медицинской сортировки в них.

 

В приемном отделении (стационарном отделении скорой медицинской помощи - СтОСМП) лечебно-профилактической медицинской организации медицинскую сортировку кроме старшего врача данного отделения при необходимости могут осуществлять заблаговременно сформированные и слаженные сортировочные бригады. Оптимальный состав сортировочной бригады, как отмечалось выше, для носилочных пострадавших - врач, две медицинские сестры, два регистратора и звено санитаров - носильщиков, а для легкопострадавших - врач, медицинская сестра и регистратор. В состав сортировочных бригад выделяются наиболее опытные врачи, способные в условиях массового поступления пострадавших поставить точный диагноз, не используя трудоемкие методы исследования, в короткие сроки (3-5 минут) принять правильное решение, отвечающее состоянию пострадавшего, а также и обстановке, сложившейся в медицинской организации, принимающей пострадавших.

 

В ходе медицинской сортировки пострадавших решаются три основные задачи:

  • определение опасности для окружающих и самого пострадавшего;
  • выбор тактики оказания медицинской помощи и лечения;
  • решение о медицинской эвакуации.

В условиях возможного неоднократного и многочисленного поступления пострадавших за короткий период времени в лечебно-профилактическую медицинскую организацию (как правило многопрофильную) в приемном отделении (стационарном отделении скорой медицинской помощи) объем диагностических процедур должен ограничиваться лишь выявлением сортировочных признаков, необходимых для обоснованного сортировочного заключения; проводить подробное системное обследование пострадавшего в этом отделении не целесообразно.

 

Для приема пострадавших, поступающих в лечебно-профилактическую медицинскую организацию за счет сил и средств приемного отделения (стационарного отделения скорой медицинской помощи) выделяется сортировочный пост, располагающийся на сортировочной площадке перед входом в смотровые кабинеты, палаты.

На сортировочном посту работает под непосредственным руководством старшего врача данного отделения медицинская сестра. В необходимых случаях для медицинской сортировки медицинская сестра может вызывать на сортировочный пост старшего врача отделения.

 

На сортировочном посту выделяются пострадавшие (больные), представляющие опасность для окружающих и самого пациента и нуждающиеся в специальной обработке; инфекционные больные и подозрительные на наличие инфекционного заболевания направляются в инфекционный изолятор; лица с выраженными расстройствами психики - в психоизолятор; пострадавшие с загрязнением кожных покровов и одежды радиоактивными веществами, опасными химическими веществами, биологическими агентами направляются на специальную (санитарную) обработку. Остальные пострадавшие направляются на сортировочную площадку. На сортировочном посту следует выделять из общего потока пострадавших группу легкопострадавших, для которых необходимо иметь отдельную сортировочную площадку (помещение).

 

Организация медицинской сортировки, работа сортировочных медицинских бригад, распределение пострадавших на сортировочные группы осуществляются в соответствии с методическими рекомендациями «Организация работы стационарного отделения скорой медицинской помощи» (2015 г). Основные их положения заключаются в следующем.

На основе опыта отечественной и зарубежной медицины используются критерии распределения пострадавших (больных) по срочности оказания медицинской помощи на основе данных физикального и инструментального обследования. В качестве одной из базовых систем бальной оценки состояния пациента по физиологическим критериям, рекомендуется сортировочная шкала, модернизированная с учетом патогенеза патологических состояний, а также опыта использования шкал оценки состояния пациентов и прогноза летальных исходов. Рекомендуемая сортировочная шкала представлена в данной таблице.

В качестве сортировочных критериев в ней использована бальная оценка таких показателей как: ЧСС, АД, ЧДД, Sр02, температура тела и др. Патофизиологическая основа выбора данных критериев связана с тем, что риск угрозы жизни пациента определяется сохранностью кровотока и перфузии газов в органах и тканях организма. Поэтому интегральными показателями оценки состояния пациента являются уровень оксигенации крови (Sр02), который прямо связан с уровнем систолического АД и характеристиками пульса (РS), ЧСС, ЧДД. Вместе с тем, уровень сознания и температура тела, независимо от диагноза пострадавшего (больного), также указывают на тяжесть состояния и прогноз течения заболевания, риск развития осложнений. Интенсивность болевого синдрома также имеет значение, но в меньшей степени определяет угрозу жизни. Важным критерием является нарушение опорной функции организма при переломах нижних конечностей, таза, позвоночника, нарушение координации движений, требующие дополнительного ухода со стороны медицинского персонала.

Кроме того, выделен организационный критерий для направления пострадавших (больных) в 1-й реанимационный (красный) сортировочный поток (группа), характеризующийся наличием или отсутствием у ряда пострадавших (больных) травм, заболевания способных в короткие сроки привести к развитию необратимых патологических процессов. К таким состояниям относятся ОКС, ОНМК, автотравма, кататравма. Тактика оказания медицинской помощи при таких состояниях регламентирована порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N° 927н), порядком оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 918н), порядком оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. N 928н).

 

Предложенная шкала, позволяет распределять пострадавших (больны) в зависимости от срочности оказания медицинской помощи на сортировочные потоки (группы), определяя условия (помещения, функциональные подразделения) оказания медицинской помощи.

 

Общая характеристика состояния пациента и условий оказания медицинской помощи в соответствии с сортировочными потоками (группами) представлена ниже:

  • реанимационный (красный) - состояние пациента тяжелое, опасное для жизни, быстрое нарастание или необратимое нарушение жизненно важных функций организма, для устранения которых необходимы незамедлительные экстренные лечебные мероприятия, в том числе ИВЛ, в условиях отделения (палаты) реанимации или операционного отделения для противошоковых мероприятий.
  • средней степени тяжести (желтый) - состояние с умеренно выраженными нарушениями жизненно важных функций организма, не представляющее опасности для жизни, при отсутствии способности к самостоятельному передвижению. Срок начала оказания медицинской помощи - в течение 20 мин. в условиях смотровой палаты СтОСМП.
  • удовлетворительного состояния (зеленый) — удовлетворительное состояние пациента с незначительными и компенсированными функциональными расстройствами и способности к самостоятельному передвижению. Размещаются в смотровых кабинетах и зале ожидания СтОСМП. Срок начала оказания медицинской помощи не должен превышать 40 минут.

Для соблюдения лечебно-охранительного режима оказания СМП в СтОСМП и прав пациентов, а также для предупреждения действий, опасных для самого пациента и окружающих лиц, из потоков пациентов 2 и 3 сортировочных групп выделяются пациенты, находящиеся в неадекватном состоянии (психомоторном возбуждении). Они требуют временного размещения в соответствующих палатах в случаях, если пострадавший (больной) утратил способность самостоятельно передвигаться или ориентироваться в окружающей обстановке при исключении признаков, позволяющих его отнести к первому или второму «А» сортировочному потоку. Этих пациентов после сортировочного осмотра старшего врача СтОСМП незамедлительно осматривает врач СМП, а при наличии показаний - врач-токсиколог и врач-психиатр для исключения оснований нарушения закона Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». При оказании медицинской помощи пациентам в состоянии психического возбуждения принимаются меры, исключающие возможность их травмирования (механическая фиксация к носилкам лямками, введение седативных лекарственных средств, помощь сопровождающих).

 

Сортировочное заключение в отношении пострадавших, которые выделяются в группу имеющих поражения, не совместимые с жизнью (пострадавшие в терминальном состоянии), подлежит обязательному уточнению в процессе наблюдения и симптоматического лечения. Эффективность медицинской сортировки определяется, с одной стороны, своевременным и четким выполнением принятых сортировочных решений, а с другой - полнотой использования возможностей этапа медицинской эвакуации.

 

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС свидетельствует, что медицинская сортировка чаще всего является «узким местом» в деятельности этапов медицинской эвакуации. Это связано с тем, что врачи, осуществляющие медицинскую сортировку, не всегда хорошо знают этиологию, патогенез поражений (заболеваний), основы и методы их этапного лечения, а также содержание и организацию работы функциональных подразделений «своего» этапа медицинской эвакуации. Поэтому совершенствование знаний и умений по медицинской сортировке является важнейшим условием эффективного решения задач по организации и оказанию медицинской помощи пострадавшим при ЧС.

 

Группировка медицинских сил и средств, создаваемая при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций

Основой реализации комплекса лечебно-эвакуационных мероприятий по спасению жизни и сохранению здоровья пострадавших при ЧС является система этапного оказания медицинской помощи и лечения пострадавших при ЧС с их медицинской эвакуацией по назначению. С методической точки зрения будет целесообразно рассматривать организационную структуру и решаемые задачи отдельно взятыми элементами данной системы с учетом официально признанных условий оказания медицинской помощи (вне медицинской организации, стационарно, амбулаторно). Именно эти условия определяют выделение двух периодов ее оказания (догоспитальный, госпитальный). Применительно для конкретной ЧС и каждого периода оказания медицинской помощи свойственно выделение определенных медицинских сил и средств, осуществляющих ликвидацию ее медико-санитарных последствий. Кроме того, эти медицинские силы и средства могут располагаться по отношению к зоне ЧС на различном удалении. Опыт ликвидации последствий ЧС свидетельствует о том, что организация оказания медицинской помощи пострадавшим осуществляется на основе комплексной оценки состояния системы здравоохранения муниципального и регионального уровней на территории, где возникла ЧС, и сложившихся в результате её условий, определяющих деятельность здравоохранения.

 

Результаты обобщения и изучения опыта ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций свидетельствуют о том, что одним из первоочередных организационных мероприятий является определение (уточнение, если заблаговременно это было выполнено применительно к отдельно взятым объектам на основе данных прогноза) сил и средств здравоохранения, необходимых для выполнения лечебно-эвакуационных мероприятий, порядка их расположения на соответствующей территории и применения. При размещении на территории (определенной площади) и использовании как мобильных, так и стационарных сил, и средств здравоохранения, привлекаемых для выполнения лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, требуется, чтобы данная организация носила системный характер и являлась бы оптимальной группировкой указанных медицинских сил и средств.

 

Понятие «группировка сил и средств» в нормативных, методических и других документах Минздрава России практически не употребляется. В тоже время в других подсистемах единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций это понятие признано и довольно широко применяется.

Понятие «группировка» следует считать вполне приемлемым для системы здравоохранения, а создание «группировки медицинских сил и средств» при ликвидации медико-санитарных последствий является необходимым и реальным организационным действием. Применение понятия «группировка медицинских сил и средств», реализация его содержания в практической деятельности здравоохранения при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС создает условия для более обоснованного и рационального применения медицинских сил и средств в составе общей группировки сил и средств РСЧС, четкого понимания смыслового значения данного понятия. С учетом такого положения предлагается вариант определения указанного понятия: под группировкой медицинских сил и средств следует понимать организационно, функционально и территориально объединенные в определенную систему различные органы управления здравоохранением, медицинские формирования и организации, привлекаемые для выполнения конкретных задач медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях.

 

К созданию группировки медицинских сил и средств, в том числе и для выполнения лечебно-эвакуационных мероприятий, необходимо приступать, как правило, частично - заблаговременно (на основе прогнозирования) и окончательно - в ходе принятия решения на ликвидацию медико-санитарных последствий ЧС. Группировка сил и средств здравоохранения должна создаваться применительно к конкретной ЧС с учетом имеющихся условий, которые влияют на её формирование. Такой методический подход следует рассматривать как необходимое условие создания устойчивой в потенциальном и функциональном отношении системы лечебно-эвакуационных мероприятий.

 

Исходя из определения «группировки» становится очевидным, что ее элементы могут иметь неодинаковую внутриведомственную (Минздрава России) принадлежность. В составе группировки возможно наличие сил и средств здравоохранения различных уровней (муниципального, регионального и даже федерального). Для удобства при описании и четкого разграничения расположения и решаемых задач привлекаемыми медицинскими силами и средствами при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, их предназначения и порядка применения целесообразно употреблять понятие «эшелонированная группировка сил и средств». В этом случае определения «эшелон» и «группировка» сил и средств здравоохранения (медицинские бригады, лечебно-профилактические медицинские организации, транспортные средства, структуры снабжения медицинским имуществом, органы управления здравоохранением), расположенных на отдельно взятой территории и предназначенных для решения поставленных конкретных задач по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС по сути своей совпадают. Это не исключает целесообразности введения понятия «эшелон». Дело в том, что, говоря о группировке сил и средств здравоохранения первого, второго и других эшелонов, подразумевается наличие единой целостной системы здравоохранения, осуществляющей ликвидацию медико-санитарных последствий отдельно взятой чрезвычайной ситуации.

Одним из основополагающих требований, которое необходимо выполнять при создании эшелонированной группировки медицинских сил и средств является то, что она должна обеспечивать:

  • оказание всех видов медицинской помощи населению, пострадавшему при ЧС;
  • бесперебойное снабжение медицинским имуществом медицинских формирований и организаций, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий;
  • управление силами и средствами группировки, в том числе осуществление взаимодействия с соответствующими органами управления, формированиями и организациями других подсистем РСЧС, в интересах оказания медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации при ликвидации последствий ЧС.

При ликвидации медико-санитарных последствий ЧС медицинская помощь оказывается медицинскими специалистами формирований скорой медицинской помощи и службы медицины катастроф, медицинских организаций муниципального, регионального и федерального уровней. Следовательно, на основе этого можно заключить, что при создании системы и реализации лечебно-эвакуационных мероприятий имеются возможности применения различных организационных форм по использованию медицинских формирований и организаций, которые включаются в состав того или иного эшелона группировки медицинских сил и средств и в целом в общую структуру сил и средств медицинской группировки.

 

Практическая деятельность здравоохранения при ликвидации ЧС свидетельствуют о том, что следует выделять три основных варианта группировок медицинских сил и средств, создаваемых применительно к организации ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, которые являются в большей мере типовыми. Основными факторами, определяющими создание того или иного типового варианта группировки следует считать место возникновения ЧС и её масштаб, в том числе количество пострадавших, нуждающихся, прежде всего, в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара медицинской организации, структуру санитарных потерь, возможности муниципальных, региональных медицинских организаций по оказанию медицинской помощи пострадавшим, их лечению и осуществлению медицинской эвакуации.

Опыт ликвидации медико-санитарных последствий ЧС показывает, что в том случае если в результате ЧС возникает значительное число санитарных потерь, как правило 100-150 человек и более, то медицинские организации, подведомственные здравоохранению региона, зачастую не в состоянии в оптимальный срок оказать всем пострадавшим необходимую медицинскую помощь в полном объеме и обеспечить полноценное особенно специализированное лечение. Поэтому в таких случаях для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС следует создавать соответствующий вариант группировки с привлечением сил и средств здравоохранения муниципального, регионального и федерального уровней с определенным количеством входящих в ее состав элементов и эшелонов.

 

Первый эшелон группировки медицинских сил и средств располагается, как правило, в пределах (вблизи) зоны ЧС. Типовой состав первого эшелона медицинской группировки сил и средств может включать в себя следующие элементы: бригады скорой медицинской помощи и территориального центра медицины катастроф, в том числе санитарные автомобили (реанимобили); оперативную группу органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан или территориального центра медицины катастроф; могут входить мобильный медицинский отряд территориального центра медицины катастроф либо полевой многопрофильный госпиталь ВЦМК «Защита», оперативная группа Минздрава России, в т.ч. ВЦМК «Защита» (Штаба ВСМК). В первом эшелоне медицинских сил и средств - в зоне (вблизи зоны) ЧС должен обязательно создаваться резервный фонд носилок медицинских и средств обогрева (одеяла, спальные мешки и т.д.).

Основными задачами медицинских специалистов, работающих в составе первого эшелона группировки следует считать:

  • организация и осуществление медицинской сортировки пострадавших в зоне (вблизи зоны) ЧС;
  • оказание скорой медицинской помощи пострадавшим в экстренной и при необходимости и наличие возможностей в неотложных формах;
  • реализация распределения пострадавших по лечебно-профилактическим медицинским организациям (если для ликвидации последствий привлекается несколько больничных учреждений), в которых им предусматривается оказание медицинской помощи;
  • медицинская эвакуация пострадавших, нуждающихся в медицинской помощи, оказываемой в условиях стационара, преимущественно в ближайшие больничные учреждения;
  • оказание медицинской помощи участникам аварийно-спасательных формирований, привлекаемых для ликвидации ЧС;
  • оказание медико-психологической помощи пострадавшим, участникам аварийно -спасательных работ и другим лицам;
  • координация деятельности медицинских формирований (подразделений), работающих в зоне (вблизи зоны) ЧС;
  • контроль за прибытием и деятельностью медицинских бригад (скорой медицинской помощи, службы медицины катастроф), работающих в зоне (вблизи зоны) ЧС;
  • обеспечение информацией соответствующих органов управления здравоохранением о медико-санитарной обстановке в зоне (вблизи зоны) ЧС;
  • взаимодействие с органами управления и формированиями других министерств и организаций, участвующих в ликвидации последствий ЧС, по согласованию совместной деятельности в целях своевременного оказания медицинской помощи пострадавшим и осуществления их медицинской эвакуации.

Степень значимости большинства из вышеперечисленных задач, возлагаемых на силы первого эшелона группировки здравоохранения, в определенных условиях, имеющих место при различных ЧС, может быть неодинаковой.

Опыт работы по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС требует обратить внимание на качественное выполнение медицинской сортировки в очаге ЧС.

 

В состав второго эшелона группировки медицинских сил и средств в основном входят:

  • муниципальные, региональные больничные учреждения, федеральные лечебно-профилактические медицинские организации, дислоцирующиеся на территории данного региона;
  • бригады специализированной медицинской помощи; отделение экстренной консультативной медицинской помощи и медицинской эвакуации; станция (отделения) скорой медицинской помощи;
  • поликлиники;
  • резерв медикаментов и медицинского имущества, содержащийся при больничных учреждениях, ТЦМК и организациях снабжения медицинским имуществом; муниципальный, региональный орган управления здравоохранением, ТЦМК.

На базе больничных учреждений субъекта РФ могут временно работать БрСМП полевого госпиталя ВЦМК «Защита» или головных (ведущих) федеральных медицинских организаций, в том числе РАН, расположенных на территории региона или за его пределами. На специалистов медицинских формирований и организаций второго эшелона группировки медицинских сил и средств целесообразно возлагать следующие наиболее важные задачи по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС:

  • уточнение (разработка) плана медицинского обеспечения населения, пострадавшего в результате ЧС;
  • оказание скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской и первичной медико-санитарной помощи, а также специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, медицинской помощи пострадавшим;
  • отбор и направление пострадавших с наиболее сложной патологией на лечение в федеральные лечебно-профилактические медицинские организации;
  • согласование вопросов о порядке направления пострадавших в региональные и федеральные медицинские организации;
  • организация при необходимости межбольничных переводов пострадавших, в том числе в федеральные лечебные медицинские организации, подготовка пострадавших к медицинской эвакуации и ее осуществление;
  • подбор и направление при необходимости БрСМП, медицинских специалистов для работы в мобильном медицинском отряде, больничных учреждениях, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;
  • бесперебойное снабжение медикаментами и необходимым медицинским имуществом медицинских формирований и организаций группировки медицинских сил первого и второго эшелонов;
  • управление медицинскими формированиями и организациями, привлекаемыми для оказания медицинской помощи пострадавшим и координация деятельности бригад специализированной медицинской помощи, прибывающих из федеральных лечебных медицинских организаций и работающих на базе больничных учреждений, а также других медицинских формирований и организаций, прибывающих из других регионов и федерального уровня;
  • взаимодействие с региональными (территориальными) органами управления, в т.ч. МЧС России, МВД России и другими, участвующими в ликвидации последствий ЧС, в интересах своевременного оказания медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации.

Особенностью группировки медицинских сил и средств первого и второго эшелонов является то, что они территориально располагаются в пределах границ одного субъекта Российской Федерации, где произошла ЧС. Тем самым медицинские организации и здравоохранение региона в целом несут основную ответственность и нагрузку по ликвидации медико-санитарных последствий ЧС. Такое организационное решение по реализации лечебно-эвакуационных мероприятий в полной мере согласуется с положениями об ответственности и порядке ликвидации последствий ЧС, регламентированных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2003 года N° 794.

 

Опыт организации и осуществления лечебно-эвакуационных мероприятий при крупномасштабных ЧС говорит о том, что в группировке медицинских сил и средств часто приходится иметь и третий эшелон, который представляют в основном медицинские организации федерального уровня. В данный эшелон группировки входят многопрофильные и узкоспециализированные лечебно-профилактические медицинские организации, медицинские центры и научно -исследовательские учреждения, имеющие медицинские клиники, подведомственные Минздраву России и РАН; резервы специализированных коек и медицинских формирований (БрСМП), резерв медицинского имущества Минздрава России для ликвидации последствий ЧС; ВЦМК «Защита» и Штаб Всероссийской службы медицины катастроф; Минздрав России (Комиссия по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и обеспечению пожарной безопасности) и при необходимости другие федеральные медицинские организации. Кроме того, в отдельных случаях в состав третьего эшелона могут быть включены многопрофильные или узкоспециализированные лечебные медицинские организации, расположенные на территории субъектов Российской Федерации, граничащих с регионом, где произошла ЧС или находящиеся на определенном удалении.

 

На третий эшелон группировки возлагаются следующие задачи:

  • оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи пострадавшим, имеющим наиболее сложную патологию (ранения, травмы, заболевания);
  • подбор и направление при необходимости оперативной группы управления, мобильных медицинских формирований (БЭР, полевой многопрофильный госпиталь, БрСМП) и отдельных медицинских специалистов из состава федеральных органов управления здравоохранением, в т.ч. ВЦМК «Защита», лечебных медицинских организаций, в т.ч. и РАН, для работы в системе организации и оказания медицинской помощи, пострадавших при ЧС, функционирующей в пределах региона в котором произошла ЧС;
  • участие в отборе пострадавших, нуждающихся в специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, среди пострадавших, находящихся на стационарном лечении в больничных учреждениях региона, на предмет необходимости перевода их на лечение в федеральные лечебные медицинские организации;
  • организация и осуществление медицинской эвакуации пострадавших преимущественно авиационным транспортом из медицинских организаций региона в федеральные лечебные медицинские учреждения (иногда в лечебные учреждения, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации);
  • организация отправки необходимого медицинского имущества для обеспечения бесперебойной работы федеральных лечебных медицинских учреждений, формирований, в т.ч. БрСМП, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;
  • управление и координация действий медицинских формирований, лечебных медицинских и других организаций, привлекаемых для оказания медицинской помощи пострадавшим в результате ЧС;
  • организация взаимодействия с федеральными органами исполнительной власти и организациями, принимающими участие в ликвидации последствий ЧС в целях эффективной реализации лечебно-эвакуационных мероприятий в общей системе медицинского обеспечения населения, пострадавшего при ЧС.

Значительная часть задач, решаемых этим эшелоном группировки, не относится к разряду только управленческих.

Описанный выше вариант схемы организации лечебно-эвакуационных мероприятий, выполняемых при крупномасштабной ЧС, применительно к таким городам как Москва, С - Петербург и другие, где имеются крупные лечебные медицинские организации, подведомственные здравоохранению города, федеральные лечебные учреждения (клиники, центры, НИИ, в т.ч. РАН), в которых оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, вряд ли может являться типовым. Данное положение неоднократно доказывалось практикой ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

В таких случаях система организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ЧС зачастую может включать группировку медицинских сил и средств, состоящую, как правило, из двух эшелонов. Первый эшелон такой группировки медицинских сил и средств в полной мере соответствует первому эшелону вышеописанного варианта типовой схемы организации лечебно-эвакуационных мероприятий. Совсем иначе обстоит дело со вторым эшелоном группировки. Его, как правило, представляют больничные учреждения (медицинские центры, клиники), которые в зависимости от их удаления от зоны ЧС и наличия возможностей по оказанию необходимой медицинской помощи пострадавшим с учетом имеющейся патологии могут выделяться и образовывать отдельные эшелоны. Следует обратить внимание на то, что при ЧС в указанных и подобных крупных городах пострадавшие непосредственно поступают в лечебные медицинские организации, в которых они получают, как правило, исчерпывающую медицинскую помощь. Переводы пострадавших из одной лечебной медицинской организации в другую маловероятны, а межбольничной медицинской эвакуации практически нет.

 

Кроме медицинских организаций стационарного и амбулаторного типа в состав второго эшелона группировки входят: станция (отделения) скорой медицинской помощи; резерв медикаментов и медицинского имущества для ЧС, содержащийся при лечебно-профилактических медицинских организациях и ТЦМК, организациях снабжения медимуществом; ТЦМК, орган управления здравоохранением города (муниципального, регионального образования). В зависимости от обстановки в состав второго эшелона группировки могут входить другие медицинские организации. В указанных случаях ЧС, система организации лечебно-эвакуационных мероприятий, а, следовательно, и группировка медицинских сил и средств территориально располагаются в пределах одного региона (гг. Москва, С - Петербург). Такое положение по понятным причинам позволяет более оперативно решать задачи по созданию медицинской группировки сил и средств и управлению, привлекаемыми медицинскими формированиями и организациями, добиваться более высоких результатов в деле спасения жизни и сохранения здоровья пострадавших в ЧС.

 

При чрезвычайных ситуациях, сопровождающихся немногочисленными санитарными потерями (до 50-80 чел.) и при этом когда здравоохранение муниципального и регионального уровней в состоянии обеспечить оказание в оптимальные сроки необходимой медицинской помощи пострадавшим в полном объеме с учетом имеющейся патологии, то принципиальная схема организации лечебно-эвакуационных мероприятий будет несколько иная, чем при крупномасштабных ЧС. В этой связи и состав создаваемой группировки медицинских сил и средств, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, в основном ориентирована на указанные уровни здравоохранения.

 

Необходимо обратить внимание на два принципиальных положения:

  • Первое - это то, что создаваемая система организации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий таких ЧС территориально располагается в пределах границ конкретного субъекта Российской Федерации.
  • Второе - продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий, указанных ЧС кратковременная, не превышает, как правило, нескольких часов.

При подобных ЧС первый эшелон группировки медицинских сил и средств решает такие же задачи, что и аналогичный эшелон группировки, создаваемой для ликвидации медико-санитарных последствий крупномасштабных ЧС.

В состав первого эшелона группировки медицинских сил и средств целесообразно включать бригады скорой медицинской помощи и территориального центра медицины катастроф, в том числе санитарные автомобили (реанимобили), оперативную группу органа управления здравоохранением муниципального образования или от ТЦМК (по обстановке). Кроме того, можно возлагать задачи, решаемые оперативной группой управления на одну из наиболее подготовленных бригад скорой медицинской помощи либо территориального центра медицины катастроф. Так как сроки ликвидации медико-санитарных последствий таких ЧС непродолжительные, то данное обстоятельство исключает необходимость развертывания вблизи зоны ЧС пункта медико-психологической помощи.

 

Все вместе взятое позволяет сформулировать следующий вывод, имеющий важное практическое значение. Создаваемая группировка медицинских сил и средств для ликвидации медико -санитарных последствий ЧС муниципального и регионального масштабов, как правило, включает в себя два эшелона, решающих практически соответственно одни и те же задачи, что и первые два эшелона группировки медицинских сил и средств, создаваемых при крупномасштабных ЧС. Главным их отличием является то, что в состав эшелонов не входят медицинские силы и средства федерального уровня, дислоцирующиеся за пределами данного региона.

 

В связи с вышеизложенным, видимо, можно ставить вопрос о наличии в каждом субъекте Российской Федерации сил и средств здравоохранения, способных в полной мере решать задачи по спасению жизни и сохранению здоровья пострадавших при ЧС любого масштаба. Несомненно, данный вопрос имеет вполне объективные основания. Однако, учитывая состояние и развитие экономики, инфраструктуры здравоохранения в стране, так делать было бы, видимо, ошибочным. Поэтому именно это положение заставляет обратить внимание на рациональное эшелонирование медицинских сил и средств в целях эффективной их деятельности при ликвидации медико - санитарных последствий ЧС.

 

В заключении следует обратить внимание на несколько весьма важных организационных положений, касающихся эшелонов группировки медицинских сил и средств, создаваемых при ликвидации последствий ЧС:

  • первое - при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС система организации лечебно-эвакуационных мероприятий в зависимости от конкретных условий включает в себя несколько эшелонов медицинских сил и средств, которые решают, главным образом, свойственные только им задачи;
  • второе - эшелоны группировки медицинских сил и средств могут располагаться на территории не только одного, но и нескольких субъектов Российской Федерации, что обуславливает необходимость участия в ликвидации медико-санитарных последствий такой ЧС соответствующих медицинских формирований, организаций и отдельных специалистов структурных подразделений Минздрава России;
  • третье - медицинские силы и средства, входящие в состав эшелона группировки, могут быть подведомственными различным уровням здравоохранения (Минздрава России), а иногда другим министерствам и организациям, что требует организации четкой координации их действий;
  • четвертое - эшелонирование медицинских сил и средств, привлекаемых для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС следует считать вынужденной мерой в общей системе организации и оказания медицинской помощи пострадавшим.

Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что лечебно-эвакуационные мероприятия являются важнейшим элементом медицинского обеспечения, представляют собой сложный многокомпонентный процесс. При его выполнении нельзя руководствоваться лишь заблаговременно подготовленными «формулами» и «рецептами». Такой подход неминуемо приведет к отрицательному результату. При решении вопросов организации и реализации лечебно-эвакуационных мероприятий в ходе ликвидации медико-санитарных последствий конкретных ЧС необходим творческий подход, умение выбрать из ряда возможных вариантов организации оказания медицинской помощи пострадавшим и их медицинской эвакуации наиболее эффективный, оптимальный для сложившейся обстановки. Только высокий уровень профессиональной подготовки кадров системы здравоохранения страны, знание специалистами условий работы в различных ЧС, принципов организации ВСМК и основ принятой системы и реализации лечебно-эвакуационных мероприятий при ликвидации последствий ЧС могут обеспечить успех в выполнении поставленных задач.

 

Источник информации:

Основы организации оказания медицинской помощи пострадавшим при чрезвычайных ситуациях. Методические рекомендации. ФГБУ «Всероссийский центр медицины катастроф «Защита» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва.2016 г.